Пальпация желчного пузыря: задачи, основные методы и приемы, нормы

Желчный пузырь, локализующийся в нижней части правой доли печени, имеет небольшие (до 14 см в длину и 5 см в ширину) размеры и мягкую консистенцию. Выступая из-под печени не более чем на сантиметр, у здоровых людей он практически не прощупывается. Его доступность пальпации всегда является признаком патологии.

Факторами, способствующими патологическому уплотнению стенок желчного пузыря, чаще всего являются хронические воспалительные процессы (например, холецистит), опухоли или окружающие его множественные спайки, возникающие после перенесенного перихолецистита (воспаления серозных оболочек этого органа).

Пропальпировать неестественно увеличенный желчный пузырь чаще всего удается у пациентов, страдающих:

• водянкой;
• его опухолевым поражением (раком);
• раком головки поджелудочной железы;
• желчнокаменной болезнью (сопровождающейся образованием множественных камней в желчном пузыре и закупоркой желчных протоков);
• эмпиемой (гнойным воспалением, сопровождающимся скоплением гнойного содержимого в полости желчного пузыря, спровоцированным бактериальной инфекцией).

Специалист, осуществляющий пальпацию желчного пузыря, нащупывает его под нижней поверхностью печени, кнаружи от латерального (бокового) края прямой мышцы живота (правой) примерно в месте пересечения горизонтальной линии, проходящей на уровне девятой пары ребер, с правой срединно-ключичной линией, спроецированной на переднюю брюшную стенку.

Задачи осмотра

Патологически измененный желчный пузырь пальпируется в виде достаточно плотного образования грушевидной или яйцевидной формы на поверхности печени, однако пальпация этого органа необходима и в тех случаях, когда сам он не прощупывается, но существуют определенные (представленные, в первую очередь, выраженной болезненностью) пальпаторные признаки, указывающие на наличие изменений в нем.

Например, наличие так называемого симптома Ортнера (характеризующегося возникновением боли в момент легкого постукивания ребром ладони по краю реберной дуги в месте расположения желчного пузыря) подтверждает факт его воспалительного поражения.

В подобных случаях, как правило, выявляются также симптомы Захарьина (характеризующегося появлением резкой боли, сопровождающей поколачивание в области желчного пузыря) и Образцова-Мерфи.

Для проявления последнего специалист, выполняющий пальпацию, медленно и глубоко погрузив руку в область правого подреберья (манипуляция выполняется в момент выдоха), просит больного глубоко вдохнуть; при этом у пациента боль либо возникает, либо резко усиливается.

Пальпация желчного пузыря позволяет выявить целый ряд болезненных точек (свидетельствующих о наличии патологи этого органа и желчных путей), представленных:

• Эпигастральной зоной.
• Точкой желчного пузыря, локализованной в месте фиксации латерального края прямой мышцы живота к хрящам реберной дуги.
• Холедохопанкреатической зоной, находящейся на пять сантиметров правее пупка.
• Точкой диафрагмального нерва шейного сплетения, находящейся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при нажатии на эту точку возникает боль под ключицей, в плече; в некоторых случаях – в области правого подреберья). Это явление именуется термином «френикус-симптом».
• Акромиальной (наиболее выступающей в сторону боковой поверхности акромиального отростка лопатки) точкой, расположенной на правом плече.
• Лопаточной точкой, локализованной рядом с нижним углом правой лопатки.
• Точками VIII, IX, X позвонков.

Болезненность нередко наблюдается при надавливании, осуществляемом с правой стороны от X-XII позвонков. Такой же эффект дает постукивание ребром ладони или надавливание чуть правее IX-XI позвонков грудного отдела позвоночника.

Как нужно пальпировать желчный пузырь?

Учитывая анатомические особенности локализации желчного пузыря, его пальпацию осуществляют теми же методами, что и пальпацию печени.

Опытные специалисты для этого часто используют очень простой и удобный способ, который, не будучи описан ни в одном учебном пособии, дает порой даже больше информации, нежели классическая пальпация, осуществляемая в положении больного лежа.

• Речь идет о пальпации желчного пузыря у пациента, занявшего сидячее положение. Больного усаживают на стул или жесткую кушетку и просят его слегка наклониться вперед, опираясь руками в ее края. Это положение помогает расслабить мышцы живота. В ходе исследования угол наклона туловища может изменяться, а дыхательные движения должны осуществляться животом.

Свою правую ладонь врач устанавливает у наружного края прямой (правой) мышцы живота перпендикулярно передней брюшной стенке. При каждом выдохе пациента (в течение двух-трех дыхательных циклов) пальцы врача, не меняющие своего положения, будут погружаться внутрь подреберья до самой задней его стенки.

Как только это произойдет, больной получает указание сделать очень глубокий и медленный вдох. Благодаря этому печень, опустившись, своей нижней поверхностью ложится на ладонь исследователя, давая ему отличную возможность для ощупывания.

Слегка согнув пальцы, специалист выполняет скользящее движение от края печени к реберной дуге, получая информацию об эластичности печени, чувствительности и характере ее края и нижней части. Последовательно передвигая руку, врач получает довольно полное представление о состоянии практически всей нижней поверхности печени и ее края.

В момент пальпации печени у самого края прямой мышцы живота иногда удается прощупать желчный пузырь или выявить наличие локальной болезненности. Чаще всего это происходит у обладателей ослабленной брюшной стенки или увеличенного желчного пузыря. Классический способ пальпации предоставляет такую возможность значительно реже.

Еще одним недостатком классического метода пальпации является то обстоятельство, что пальцы осуществляющего ее специалиста прикасаются к исследуемому органу только самыми кончиками конечных фаланг, а доступными для исследования являются лишь наиболее выступающие отделы печени.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя, позволяет ощупывать печень и желчный пузырь всей поверхностью концевых фаланг, наделенных самой большой чувствительностью. К тому же, площадь исследуемых органов оказывается значительно большей.

С помощью этой методики довольно часто удается дифференцировать причину болевого синдрома, возникающего в области правого подреберья, вне зависимости от того, обусловлен ли он болезнями желчного пузыря или печени, либо одновременным поражением этих органов, либо патологиями двенадцатиперстной кишки.

• Существует еще одна методика пальпации желчного пузыря. Для того чтобы осуществить пальпаторное исследование этого органа, врач накладывает свою левую ладонь на реберную дугу пациента таким образом, чтобы концевая фаланга большого пальца находилась над местом локализации желчного пузыря, а остальные пальцы располагались на поверхности грудной клетки. Во время вдоха большой палец исследователя должен ощупать зону нахождения желчного пузыря, совершая разнонаправленные скользящие движения и последовательно погружаясь в область подреберья.

Для диагностики патологических процессов в желчном пузыре разработан целый ряд пальпаторных приемов, применение которых провоцирует возникновение болевых ощущений у пациента:

• Для выявления симптомов Образцова-Мерфи и Кера применяют прием проникающей пальпации.
• Убедиться в наличии симптома Грекова-Ортнера помогает поколачивание ульнарной (прилегающей к мизинцу) стороной ладони по правой стороне реберной дуги.
• Выявить френикус-симптом можно с помощью надавливания указательным пальцем в точку, расположенную между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Более подробное описание вышеупомянутых приемов приведено в следующем разделе нашей статьи.

Видео про пальпацию печени и желчного пузыря:

Определение патологических симптомов

Довольно часто пальпация, так и не приведшая к обнаружению желчного пузыря, помогает выявить в зоне его локализации наличие выраженной болезненности и значительное напряжение мышц.

Например, хорошо выраженное напряжение мышц в области проекции желчного пузыря может свидетельствовать о том, что воспалительный процесс распространился на брюшину.

Установлено, что самые характерные участки болезненности расположены в месте локализации желчного пузыря и в так называемом треугольнике Шоффара – области, ограниченной горизонталью, проведенной на шесть сантиметров выше пупка, срединной линией тела и прямой, проведенной вверх и вправо от пупка (под углом в сорок пять градусов).

Какие же симптомы в момент выполнения пальпации укажут на наличие воспалительного процесса? В первую очередь эти болезненные проявления представлены:

• Симптомом Лепене, характеризующимся возникновением или усилением болезненности при ударе ребром кисти в область правого подреберья в момент совершения глубокого вдоха по сравнению с болью, испытываемой при выдохе.
• Симптомом Мерфи, состоящим в прерывании дыхания на уровне совершения глубокого вдоха в результате возникновения острой болезненности в животе, локализующейся под большим пальцем врача, осуществляющего пальпацию. Кисть его правой руки должна располагаться таким образом, чтобы большой палец оказался ниже уровня реберной дуги, примерно в месте локализации желчного пузыря, а другие пальцы разместились по самому ее краю. Вариация симптома Мерфи наблюдается при пальпации, производимой по отношению к больному, находящемуся в сидячем положении (исследователь при этом должен стоять позади пациента, установив пальцы правой руки на области расположения желчного пузыря). В этом случае пальпация, провоцирующая возникновение острой болезненности, прервет дыхание больного в момент совершения глубокого вдоха. У некоторых пациентов может наблюдаться самопроизвольное усиление болей в области расположения желчного пузыря на фазе вдоха.
• Симптомом Лидского, возникающего на фоне хронического холецистита и проявляющегося дряблостью и атрофией мышц в районе правого подреберья.
• Симптомом Боаса, являющегося признаком острого холецистита и характеризующегося появлением болезненности в ответ на надавливания в области XII грудного позвонка, производимые со смещением тканей и небольшим (на четыре-пять сантиметров) отступом вправо.
• Симптомами Кера и Лепене, дающими знать о себе усилением чувствительности к боли в ходе выполнения классической пальпации желчного пузыря на фазе вдоха.
• Симптомом Сквирского, свидетельствующего о наличии холецистита и проявляющегося возникновением болей во время пальпации или щадящей перкуссии, выполняемой ребром ладони чуть правее позвоночного столба на уровне IX-XI позвонков (грудных).
• Симптомом Мюсси-Георгиевского (синонимичным является термин «френикус-симптом»), наблюдающимся у пациентов, страдающих болезнями печени и желчного пузыря. Данная патология характеризуется появлением острой болезненности в момент, когда пальцы врача нажимают на точку, находящуюся между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (правой), расположенной у верхнего края ключицы. Высокая болевая чувствительность объясняется тем, что в этой области пролегает диафрагмальный нерв, раздражающийся при болезнях вышеупомянутых органов.
• Симптомом Ортнера-Грекова, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, протекающего в желчном пузыре и характеризующегося возникновением боли при поколачивании ребром кисти по нижней поверхности правой реберной дуги.

Нормы и патологии

Пропальпировать здоровый желчный пузырь довольно сложно, в то время как обнаружение патологически увеличенного или измененного органа не представляет особых проблем.

Патология данного органа пальпаторно проявляется его увеличением, возникающим вследствие умножения его содержимого, представленного:

• наличием камней;
• нарастающим количеством желчи;
• скоплением воспалительной жидкости, имеющей гнойный или серозный характер.

Консистенция, объем и характер поверхности вовлеченного в патологический процесс желчного пузыря находятся в зависимости от его содержимого и состояния стенок:

• Если общий желчный проток был закупорен камнем, желчный пузырь довольно редко приобретает значительные размеры, поскольку растяжимость его стенок ограничивается неизбежно возникающим при этом вялотекущим и продолжительным воспалительным процессом. Став очень плотными и бугристыми, стенки органа приобретают болезненность. Аналогичная симптоматика характерна при наличии камней или при опухолевом его поражении.
• Если же обтурация (закупорка) общего желчного протока произошла по вине опухоли, у больного наблюдается растяжение желчного пузыря вследствие его переполнения желчью. В этом случае пальпация пораженного органа указывает на то, что он приобрел вид грушевидного мешка с эластичной консистенцией. Это явление именуется симптомом Курвуазье-Терье.
• Практически у всех больных при пальпации желчного пузыря возникают довольно значительные боли, иррадиирующие в область правой лопатки и правого плеча. Исключение составляют случаи сдавливания основного желчного протока опухолевым новообразованием головки поджелудочной железы. В этих случаях исследуемый орган приобретает вид практически безболезненного и зачастую напряженного грушевидного тела с эластичной и гладкой структурой, смещающегося при совершении дыхательных движений. Еще одним характерным проявлением, указывающим на опухоль головки поджелудочной железы, является наличие стойкой механической желтухи, в результате которой моча и кожные покровы больного приобретают желтую – с зеленоватым оттенком – окраску.