Анкилостомидоз: пути передачи возбудителя, признаки и лечение

Анкилостомидозы относятся к категории глистных инвазий, характеризующихся паразитированием в человеческом кишечнике некаторов или анкилостом – круглых червей из семейства анкилостомид. В зависимости от того, какой из этих гельминтов стал виновником развития болезни, анкилостомидозы подразделяют на два вида: некатороз и анкилостомоз.

Основанием для объединения этих гельминтозов в одну группу является:

• наличие большого биологического сходства между их возбудителями;
• частота совместного паразитирования;
• схожесть патологического воздействия на человеческий организм;
• практическая идентичность клинической картины и эпидемиологических признаков;
• чрезвычайная сложность осуществления дифференциальной диагностики.

Географическое распространение и код болезни по МКБ-10

Распространенность анкилостомидозов необыкновенно широка, поскольку – согласно данным медицинской статистики – от них страдает каждый четвертый житель нашей планеты, что в пересчете на цифры соответствует 900 миллионам человек.

Количество пострадавших от этой болезни ежегодно увеличивается еще на 450 млн новых эпизодов.

В общей структуре паразитарных инфекций анкилостомидозы занимают третью позицию, уступая только энтеробиозу (заболеванию, вызываемому острицами) и аскаридозу (глистному заболеванию, виновниками которого являются аскариды).

Географическая распространенность анкилостомидозов, встречающихся на всех континентах земного шара, охватывает огромное пространство, расположенное между сорок пятой параллелью северной широты и субтропическим поясом, начинающимся от тридцати градусов южной широты.

Чаще всего от анкилостомидозов страдает население стран с тропическим и субтропическим климатом (уровень инвазии местных жителей составляет около 50%).

С незапамятных времен эндемические очаги заболевания регистрируются в странах:

• Индокитая;
• Центральной и Южной Америки;
• Индостана;
• Африки;
• Австралии.

После того как очаги анкилостомидоза были выявлены в местах расположения шахт и проведения горных разработок, эпидемиологи сделали вывод о том, что главным условием их возникновения является повышенная влажность почвы и ее загрязненность испражнениями зараженных людей.

В последнее время участились случаи поражения анкилостомидозами жителей ряда европейских стран (например, Сербии и Италии), обладающих умеренным климатом.

Что касается государств, граничащих с Россией, случаи анкилостомозов отмечаются у населения:

• Кыргызстана;
• Кавказа;
• Туркмении.

Эпизоды заражения некаторозом периодически регистрируются у жителей черноморского побережья Краснодарского края (в районе границы с Абхазией). А для территории Азербайджана и Западной Грузии характерно наличие смешанных очагов, в которых могут одновременно встречаться случаи и анкилостомозов, и некаторозов.

В международной классификации болезней 10 версии (МКБ-10) анкилостомидозы отнесены к I классу, объединяющему «Некоторые паразитарные и инфекционные заболевания», под кодом B76.

1. За случаями анкилостомоза закреплен код B76.0.
2. Эпизодам некатороза присвоен код B76.1
3. Под кодом B76.8 в вышеупомянутом разделе объединены «другие анкилостомидозы».
4. Коду B76.9 соответствует анкилостомидоз неуточненный.

Причины возникновения

Этиологическими агентами (возбудителями) анкилостомидоза являются мелкие круглые черви (нематоды) рода анкилостом, представленные кривоголовкой двенадцатиперстной и некатором американус.

Установлено, что половозрелая оплодотворенная самка кривоголовки двенадцатиперстной способна выделить от десяти до тридцати тысяч яиц в течение одних суток, а самка некатора – от пяти до десяти тысяч.

Распространение инвазионных личинок в окружающей среде может произойти вследствие:

• сильного загрязнения грунта испражнениями больных людей;
• применения необеззараженных человеческих фекалий для удобрения садовой почвы;
• размывания выгребных ям водами ливневых дождей.

Возбудитель

Морфологическое строение, циклы развития и патогенное действие на человеческий организм у вышеупомянутых гельминтов имеют много общего.

Тело интересующих нас нематод имеет цилиндрическую форму и бледно-розовую окраску.

Особи анкилостомы – кривоголовки двенадцатиперстной – немного крупнее (длина самки – 10-14 см, самца – 8-11 см), в то время как самка некатора никогда не бывает длиннее десяти, а самец – восьми сантиметров.

Головной конец анкилостомы изогнут на вентральную сторону, совпадающую с изгибом тела, головной конец некатора – на дорзальную (противоположную этому изгибу).

На головном конце кривоголовки двенадцатиперстной расположена ротовая капсула (присоска), имеющая шесть хитиновых зубцов (два дорсальных и четыре вентральных). В ротовой присоске некатора, оснащенной лишь парой режущих хитиновых пластин, зубцы отсутствуют. С помощью этих приспособлений гельминты надежно прикрепляются к кишечным стенкам своего хозяина.

Круглые черви являются разнополыми, поэтому на хвостовом конце тела самцов имеется колоколовидное расширение – половая сумка (или бурса). Половая сумка анкилостом является более крупной и широкой, нежели у некаторов.

Овальные яйца некаторов и анкилостом, покрытые бесцветной гладкой оболочкой, имеют практически идентичные размеры. Каждое свежевыделенное яйцо содержит от четырех до восьми бластомеров (клеток эмбриона на этапе дробления зиготы – диплоидной клетки, содержащей двойной набор хромосом, возникшей в результате оплодотворения).

Возбудители анкилостомидозов относятся к категории геогельминтов, поскольку для прохождения всех личиночных стадий им необходима почва.

И некаторы, и анкилостомы являются гематофагами. Прикрепившись к стенкам кишечника и выделяя антикоагуляционные вещества, препятствующие сворачиванию крови, они питаются кровью, вытекающей из нанесенных ими ранок.

Пути передачи

Передача анкилостомидозов происходит множеством разных путей:

• Водным – через употребление воды, обсемененной личинками и яйцами гельминтов.
• Пищевым – в результате поедания плохо вымытых овощей, фруктов и зеленных культур.
• Контактным, наблюдающимся при контакте кожных покровов человека с зараженной почвой.
• Трансплацентарным, при котором гельминты могут проникнуть из материнского организма в организм плода во время вынашивания беременности.
• Трансмаммарным – через материнское молоко, зараженное личинками анкилостом.

Механизм заражения

Существует два механизма заражения анкилостомидозом:

• Фекально-оральный. Этот способ заражения характерен для людей, пренебрегающих элементарными правилами гигиены. Личинки гельминтов (как правило, анкилостом) могут попасть в их организм через грязные руки или в результате употребления в пищу воды, зелени, ягод, фруктовых и овощных культур, загрязненных частицами зараженной ими почвы.
• Перкутанный (чрескожный), наблюдающийся при заражении некаторозом. Подвижные личинки некаторов могут проникнуть в организм человека, лежащего на земле, ходящего по ней босиком или производящего любые виды земляных работ. Именно поэтому в группу риска по некаторозу включают детей, любящих бегать босиком, работников сельскохозяйственных и горнодобывающих предприятий, садоводов и огородников.

Цикл развития

Началом жизненного цикла анкилостомид является попадание их оплодотворенных яиц (вместе с испражнениями зараженных людей или животных) во внешнюю среду.

При наличии благоприятных условий (температуры от 27 до 30 градусов; высокой – до 80% для некаторов и до 100% для анкилостом – влажности почвы; свободного доступа кислорода) уже к исходу первых суток из яиц появляются рабдитовидные (непатогенные незрелые) личинки, питающиеся фекалиями и гниющей органикой.

Вышеуказанная температура является наиболее оптимальной для развития личинок, хотя оно вполне успешно может происходить в рамках довольно широкого (от 14 до 40 градусов) температурного диапазона.

После первой линьки, наступающей по прошествии следующих двадцати четырех часов, личинки, став филяриевидными, проходят следующую стадию своего развития. К исходу четвертых-пятых суток, пройдя через вторую линьку, личинки становятся инвазионными (опасными для человека). Самая высокая концентрация зрелых личинок наблюдается в верхних слоях зараженного грунта. По мере подсыхания почвы подвижные инвазионные личинки способны переместиться в более глубокие ее пласты.

В регионах с тропическим климатом личинки анкилостомид, обитающие в верхних слоях грунта, остаются жизнеспособными в течение восьми недель. В условиях умеренного климата, некомфортного для личинок, сроки их жизнеспособности удлиняются до полутора лет за счет существенного замедления обмена веществ.

Приняв форму филярии (круглого червя-паразита) с цилиндрическим пищеводом, личинки довольно активно начинают перемещаться в слоях почвы (как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении).

В человеческий организм личинки кривоголовки проникают исключительно фекально-оральным, а личинки некатора – еще и чрескожным (или перкутанным) путем. Попав в тонкий кишечник, анкилостомы вбуравливаются в его стенки и остаются в этом положении в течение трех-четырех дней, после чего возвращаются в область кишечного просвета, где и достигают своей половозрелой стадии через четыре-пять недель.

Развитие некаторов происходит несколько иначе. Почувствовав тепло человеческого тела, контактирующего с зараженной почвой, инвазионные личинки чаще всего (поскольку не исключена возможность их попадания через рот) проникают в организм своего хозяина через кожу.

Преодолев кожный барьер и попав в кровеносное русло, личинки устремляются в правое предсердие, а затем – по легочной артерии – в капилляры, пронизывающие толщу альвеолярных стенок. Разрывая капиллярные стенки, личинки некаторов оказываются в легочных альвеолах, из которых по дыхательным путям (через бронхи и трахею) отправляются прямо в глотку. Этот сложный процесс именуется «стадией миграции личинок».

Вместе со слюной, будучи проглоченными хозяином, личинки оказываются в двенадцатиперстной кишке, где по прошествии пяти-шести недель происходит их превращение в половозрелых нематод, готовых к откладыванию яиц.

Чтобы стать опасными для людей, яйца нематод должны пройти через стадию созревания в почве. Полный жизненный цикл кривоголовки двенадцатиперстной составляет от семи до восьми лет, некатора – до пятнадцати.

В зависимости от того, какое количество гельминтов паразитирует в кишечнике человека, интенсивность анкилостомидоза может быть:

• слабой (характеризующейся наличием нескольких особей);
• средней (если в организме больного находится несколько десятков анкилостом);
• значительной (если кишечник больного оккупировали сотни и даже тысячи паразитов).

Патогенное действие

• Для патогенеза ранней стадии анкилостомидоза, во время которой происходит миграция личинок по внутренним органам человеческого организма, характерно наличие токсико-аллергических проявлений, представленных бронхитом, крапивницей и высоким (до 60%) уровнем эозинофилов в крови. В местах внедрения инвазионных личинок появляется кожный дерматит. В результате миграции личинок происходит травмирование тканей дыхательных путей, возникновение кровоизлияний и формирование эозинофильных инфильтратов. Длительность этих проявлений составляет от одной до двух недель.
• Вступление анкилостомидоза в хроническую (кишечную) стадию означает, что миграция личинок завершена, и возбудители паразитарной инфекции проникли в двенадцатиперстную кишку. При помощи хитиновых пластинок и зубцов личинки прикрепляются к слизистым оболочкам кишечных стенок, повреждая кровеносные сосуды (через некоторое время в местах крепления гельминтов образуются изъязвления). Благодаря выделяемым коагулянтам, ухудшающим сворачиваемость крови, паразитам удается усилить спровоцированное ими кровотечение. В течение суток одна особь кривоголовки может употребить до 0,35 мл, а некатора – до 0,05 мл свежей крови. В результате повреждения кровеносных сосудов, выброса коагулянтов и постоянной кровопотери (ее уровень определяется масштабом паразитарной инвазии) у больного человека развивается железодефицитная анемия. Это состояние может сопровождаться острой нехваткой фолиевой кислоты и возникновением гипоальбунемии (патологии, при которой снижается уровень альбумина в сыворотке крови). Причиной гипоальбунемии может стать значительная кровопотеря, дефицит белка в употребляемой пище или нарушение всасывания аминокислот структурами кишечника. Если инвазия является интенсивной, у больного наблюдается развитие гипохромной анемии – патологического состояния, характеризующегося резким снижением уровня гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, вследствие чего изменяется цветовой показатель крови. Главной причиной гипохромии является дефицит железа, обусловленный постоянными кровотечениями.
• Зрелые анкилостомы способны привести к серьезным механическим повреждениям кишечных стенок, в результате которых могут нарушиться секреторные и моторные функции органов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы анкилостомидозов

У некоторых людей анкилостомидоз может ничем не проявлять себя в течение продолжительного времени (например, у здоровых взрослых мужчин клинические проявления этой паразитарной инвазии появляются спустя два-три года после заражения), в то время как у других появление патологической симптоматики наблюдается сразу же после окончания инкубационного периода, составляющего от четырех до восьми недель.

В клиническом течении анкилостомидоза наблюдается последовательная смена трех фаз: инвазионной, миграционной и кишечной.

• Симптоматика первой (инвазионной) фазы обусловлена внедрением инвазионных личинок в организм человека. При заражении анкилостомами клинические проявления болезни неизбежно приведут к нарушению функционирования пищеварительного тракта, а при инфицировании личинками некатора симптомы будут связаны со спецификой их проникновения в человеческий организм и перемещением гельминтов по нему.

Характерные проявления анкилостомоза представлены:

• тошнотой;
• рвотой;
• вкусовыми извращениями (например, тягой к поеданию песка или глины);
• нарушениями стула, проявляющимися в возникновении запоров или диареи;
• наличием воспалительных процессов в кишечнике, желудке и поджелудочной железе, заявляющих о себе сильными абдоминальными болями;
• возникновением аллергической реакции по типу крапивницы, являющейся общим аллергическим ответом человеческого организма на патогенное воздействие паразитов.

При заражении некаторозом у больных в местах внедрения инвазионных личинок наблюдается симптоматика дерматита, проявляющаяся в возникновении:

• полиморфных высыпаний на коже, представленных пустулами, везикулами, папулами и эритемами (сильным покраснением кожных покровов, обусловленным расширением капилляров);
• сильного жжения и кожного зуда, которые могут стать причиной вторичного инфицирования вышеперечисленных элементов;
• локальных отеков.

Продолжительность дерматозов составляет от десяти до двенадцати дней.

Фото анкилостомидоза под кожей

Во время миграционной фазы при некаторозе наблюдаются клинические проявления, спровоцированные травмированием капилляров легочных альвеол при миграции личинок по дыхательным путям больного, характеризующиеся возникновением:

• сильного кашля;
• одышки и приступов удушья;
• охриплости голоса;
• субфебрилитета (стойкого повышения температуры тела до значений, не превышающих 37,5 градуса, наблюдающегося на протяжении нескольких недель, месяцев и даже лет);
• очаговых пневмоний;
• бронхитов;
• ларингитов;
• плевритов;
• трахеитов.
• Вступление анкилостомидоза в третью – кишечную (или хроническую) – фазу происходит через один-два месяца после вторжения анкилостомид. Симптоматика кишечной фазы, отличающейся чрезвычайно длительным, хроническим течением, обусловлена паразитированием гельминтов в тонкой кишке, слизистая оболочка и стенки которой травмируются их острыми зубцами и хитиновыми пластинками, помогающими им удерживаться в кишечнике. Крупные – до 2 см – язвы и эрозии, возникающие в местах фиксации паразитов, являются источниками постоянных кровотечений, провоцирующих возникновение железодефицитной анемии. Хроническая кровопотеря усугубляется тем, что анкилостомиды, являющиеся гематофагами, ежедневно питаются свежей кровью.

Для кишечной фазы характерна клиническая симптоматика дуоденита (воспаления слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки), проявляющаяся в:

• снижении аппетита;
• появлении вкусовых извращений;
• возникновении тошноты и рвоты;
• появлении болей в эпигастральной области;
• нарушении стула (у больного могут наблюдаться запоры или поносы).

Клинические проявления паразитарных инвазий у детей выражены сильнее, чем у взрослых.

• У детей, страдающих анкилостомидозами на протяжении длительного времени, существенно снижается масса тела.
• При массивной инвазии высока вероятность задержки их физического и умственного развития: дети быстро устают и плохо усваивают школьный материал.
• Маленькие пациенты жалуются на повышенную сонливость и боли в животе.
• Характер детского стула отличается неустойчивостью.
• Окружающие обращают внимание на эмоциональную лабильность (быструю смену настроения) у больных детей.

Для взрослых пациентов характерна:

• повышенная раздражительность;
• быстрая утомляемость;
• всевозможные нарушения сна.

У женщин нередко наблюдается нарушение менструального цикла. При развитии анемии больные жалуются на:

• сильную слабость;
• частые головокружения;
• шум в ушах;
• ускоренное сердцебиение (тахикардию).

У пациентов негроидной расы, страдающих анкилостомидозом, может возникнуть депигментация кожных покровов, обусловленная развитием гипоальбунемии и острой нехваткой железа.

Диагностика

Диагностика анкилостомидоза начинается с тщательного сбора эпидемиологического анамнеза.

Врач обязательно задаст пациенту целый ряд вопросов, способных выявить возможные пути заражения:

• были ли случаи употребления некипяченой воды и продуктов, не прошедших должной кулинарной обработки;
• насколько тщательно пациент соблюдает правила личной гигиены;
• имели ли место контакты с землей (например, при работе на садовом участке);
• не входит ли пациент в группу риска по заболеванию гельминтозами;
• не выезжал ли больной в страну с субтропическим или тропическим климатом.

При составлении анамнеза болезни врач внесет в карту информацию об имеющихся клинических проявлениях.

Диагностика анкилостомидозов в первую очередь требует выполнения целого комплекса лабораторных исследований:

• Решающее значение для выявления анкилостомидоза имеют результаты исследования каловых масс на наличие яиц гельминтов. Взяв образец кала (как правило, это делают в утренние часы), его в теплом виде доставляют в бактериологическую лабораторию. Желательно сделать это в течение часа.

Исследуя кал больного, применяют флотационные методики Фюллеборна и Калантарян, основанные на всплывании яиц гельминтов на поверхность флотационного раствора, обладающего большей относительной плотностью, чем яйца.

При использовании метода Фюллеборна, предусматривающего применение насыщенного раствора поваренной соли, поверхностную пленку снимают спустя 15-20 минут; методика Калантарян, проводимая с помощью насыщенного раствора нитрата натрия, требует снятия пленки через 10-15 минут. Сняв пленку с помощью гельминтологической петли, ее осторожно переносят на предметное стекло, после чего приступают к микроскопическому исследованию препарата.

• Еще одним способом выявления анкилостомидоза является обнаружение личинок анкилостомид путем их культивирования на фильтровальной бумаге. Это исследование получило название метода Харада и Мори. Взяв узкую (150/15 мм) полоску фильтровальной бумаги, наносят на нее 0,5 г каловых масс так, чтобы ее края остались свободными. Полоску размещают в пробирке, на четверть заполненной водой. Один чистый край полоски погружают в воду, а другой, выступающий из пробирки, прижимают пробкой. Закрытую пробирку в течение 5-6 дней держат в термостате при температуре +28 градусов. Развившиеся из яиц филяриевидные личинки спускаются по бумаге и оказываются на дне пробирки. После окончания инкубации, уничтожив бумагу, исследуют жидкость невооруженным взглядом или при помощи лупы, воспользовавшись боковым освещением дна пробирки. При наличии сомнений содержимое пробирки центрифугируют, а затем изучают под микроскопом. Это исследование позволяет не только выявить заражение некаторами и анкилостомами, но и осуществить дифференциальную диагностику вызываемых ими болезней.

Все прочие диагностические исследования носят лишь вспомогательный характер.

• Общий анализ крови больного укажет на ускорение реакции оседания эритроцитов (РОЭ), чрезвычайно высокий (до 70%) уровень эозинофилов, существенное понижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветного показателя крови (соотношения между количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина), а также уменьшение количества альбуминов (простых белков) в кровяной сыворотке.
• Общий анализ мокроты может выявить большое количество сегментоядерных эозинофилов, свидетельствующих о присутствии инфекции в организме. Если сбор мокроты был произведен во время миграционной фазы анкилостомидоза, в ней могут оказаться личинки некаторов, мигрирующие по дыхательным путям.

Комплекс инструментальных диагностических процедур включает выполнение:

• Дуоденального зондирования двенадцатиперстной кишки – исследования ее содержимого, извлеченного при помощи дуоденального зонда – резиновой трубки, один конец которой оснащен полой металлической оливой, имеющей ряд отверстий. При высоком уровне инвазии в кишечном содержимом могут содержаться яйца и половозрелые особи гельминтов. Если же интенсивность анкилостомидоза не слишком высока, паразиты могут не попасть в тестовую часть кишечного содержимого.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости может выявить незначительное увеличение селезенки и печени.
• Рентгенограмма легких, выполненная в период миграции личинок, может обнаружить наличие в них эозинофильных воспалительных инфильтратов.
• Рентгенологическая процедура пассажа бария по тонкой кишке при анкилостомидозе непременно укажет на пониженный тонус кишечника и значительное нарушение его моторики, приводящее к застою каловых масс.
• При выполнении эндоскопической процедуры фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в двенадцатиперстной кишке, как правило, удается обнаружить эрозии и язвы, возникающие в результате длительного повреждения слизистых оболочек этого органа острыми хитиновыми пластинами и зубцами анкилостомид.

Лечение

Этиотропное (направленное на ликвидацию причины, спровоцировавшей возникновение болезни) лечение анкилостомидоза должно назначаться только квалифицированным паразитологом (инфекционистом).

Лечение болезни, протекающей в легкой форме, как правило, осуществляется амбулаторно. При тяжелом течении гельминтоза больные помещаются в стационар.

Дегельминтизацию больных проводят с помощью целого ряда лекарственных препаратов:

• «Пирантел» (его аналогами являются средства «Комбантрин» и «Гельминтокс») принимают во время еды. Рекомендованная дозировка – 10 мг на один кг массы тела. Продолжительность лечебного курса – не более трех дней.
• «Вермокс» (аналог «Мебендазол») принимают по одной таблетке (100 мг) дважды в день, на протяжении трех суток.
• Порошок препарата «Нафтамон» (детям младше пяти лет – 2 г, старше пяти – 5 г) разводят в небольшом количестве теплого сахарного сиропа и дают маленьким пациентам натощак, за пару часов до завтрака. Прием препарата однократный.
• «Декарис» («Левамизол») назначается однократно. Детям младше четырнадцати лет – из расчета 2,5 мг на кг массы тела, подросткам старше четырнадцати лет и взрослым пациентам – 150 мг.

Симптоматическая и патогенетическая терапия состоит в приеме:

• препаратов железа («Тотема», «Сорбифер Дурулес», «Фенюльс»), назначаемых для нормализации уровня гемоглобина при железодефицитной анемии;
• фолиевой кислоты;
• успокаивающих средств;
• витамина B12;
• антигистаминных препаратов.

Тщательное обследование (диспансеризация) пациентов, перенесших анкилостомоз, должно осуществляться ежегодно, на протяжении четырех лет; для больных, перенесших некатороз, этот срок продляется до семи лет.

Прогноз и профилактика

В подавляющем большинстве случаев анкилостомозы поддаются успешному лечению и заканчиваются полным выздоровлением пациентов.

Разумеется, главным условием благоприятного прогноза является своевременное проведение диагностики и адекватное лечение. Если пустить болезнь на самотек, она может привести к тяжелейшим осложнениям и даже к летальному исходу.

Профилактика анкилостомидозов состоит в:

• строгом соблюдении правил личной гигиены, главным из которых является тщательное мытье рук после каждого посещения туалета;
• защите кожных покровов, контактирующих с почвой (например, при работе на садовом участке);
• полном отказе от употребления некипяченой воды;
• качественной обработке листовой зелени, овощных и фруктовых культур, употребляемых в сыром виде;
  тщательной санитарной обработке объектов внешней среды и почвы, которая потенциально может быть загрязнена
• яйцами и личинками анкилостомид (для осуществления обработки применяют кипяток и поваренную соль);
• ежегодном медицинском обследовании людей, относящихся к группе риска по данному заболеванию.

Видео о программе про анкилостомидоз: