Разновидности некроза печени и способы лечения патологии

Печень – крупный (весом около 1,5 кг) непарный орган человеческого организма – отвечает за выполнение чрезвычайно важных функций:

• очищение крови;
• нейтрализацию токсических веществ (став абсолютно безвредными, они выводятся из организма вместе с мочой и каловыми массами);
• выработку жизненно важных гормонов;
• выделение желчи, участвующей в расщеплении жиров (липидов);
• преобразование глюкозы в гликоген;
• депонирование некоторых витаминов, меди и железа.

Воздействие неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов может спровоцировать возникновение тяжелейшего состояния – некроза печени, являющегося осложнением некоторых болезней и серьезных травм этого органа, а также отравлений и нарушения печеночного кровоснабжения.

Понятие

Некрозом печени называют патологический процесс, характеризующийся гибелью гепатоцитов (клеток, из которых состоит паренхиматозная ткань этого органа), обусловленный нарушением кровоснабжения всех ее структур под воздействием целого ряда факторов (механических, температурных, химических либо токсических).

Отличительной чертой этого заболевания является наличие четких границ, отделяющих область поражения от здоровых тканей. Процесс системного поражения ретикулярной (состоящей из ретикулярных клеток) стромы, наблюдаемый внутри некротического очага, сопровождается возникновением сосудистой недостаточности и активным рубцеванием пораженных тканей.

Патология может протекать в форме:

• некробиоза – состояния, характеризующегося необратимым дистрофическим поражением паренхиматозных тканей;
• некроза – процесса, сопровождающегося стремительным омертвлением и гниением паренхимы.

Недостаточность кровоснабжения приводит к быстрому (заканчивающемуся возникновением необратимых состояний) прогрессированию недуга. Всего лишь за три недели печень, лишившаяся большей части паренхиматозных структур, существенно уменьшается в объеме.

В результате быстрого нарастания и прогрессирования симптомов полиорганной недостаточности у больного развивается печеночная энцефалопатия, чреватая возникновением комы. До 80% пациентов, впавших в печеночную кому, обречены на летальный исход.

Некроз печени относится к числу достаточно редких патологий: например, в таком огромном государстве, как США, ежегодно регистрируется не более двух тысяч случаев.

Острые формы этого недуга чаще всего встречаются у пациентов молодого (не старше двадцати пяти лет) возраста. У людей, относящихся к более зрелой (около сорока пяти лет) возрастной группе патология, как правило, протекает в подострой форме.

Причины развития

Некроз печени относится к категории полиэтиологичных заболеваний. Он может развиться вследствие:

• Всевозможных гепатитов (в 75% случаев имеющих вирусную природу). Гепатиты типа D и B провоцируют возникновение острого некроза печени у 40% пациентов.
• Циррозов, неизменным спутником которых является фиброз, разрушающий анатомическое строение печени. При циррозах паренхиматозные ткани этого органа постепенно заменяются грубыми рубцовыми структурами. К концу этой перестройки печень, утратившая свою дольчатую структуру, по большей части состоит из регенеративных узелков, окруженных толстыми полосами соединительной ткани. Из-за недостаточной связи узелков с желчной системой и кровеносными сосудами развивается некроз, приводящий к полной несостоятельности паренхимы и дисфункции печени.
• Приобретенных или врожденных болезней, вызванных нарушением обмена веществ (стеатогепатита, гемохроматоза, ожирения, болезни Вильсона) и приводящих к острой жировой инфильтрации гепатоцитов.
• Хронических болезней желчных путей (первичного билиарного цирроза печени, ятрогенных повреждений желчных протоков, первичного склерозирующего холангита, холецистита), провоцирующих возникновение холестаза, затрудняющего отток желчи из печени.
• Аутоиммунных патологий (например, аутоиммунного гепатита), по неустановленным пока причинам провоцирующих воспаление паренхиматозных тканей печени, активизирующее фиброзные процессы.
• Острого токсикологического отравления, обусловленного длительным воздействием на организм наркотических веществ (например, кокаина), лекарственных препаратов (аспирина, амиодарона, ацетаминофена, парацетамола, диданозина, метотрексата, изониазида). Первые признаки глобального отравления печени вышеперечисленными веществами появляются по прошествии четырнадцати суток их непрерывного употребления.
• Злоупотребления алкогольными напитками, блокирующими основные виды метаболизма (липидного, углеводного и белкового).
• Ишемических поражений печени, возникающих при механических травмах, тяжелых и обширных повреждениях печени, а также при остром токсикозе, возникшем во втором триместре беременности.
• Термических и радиационных воздействий на организм больного, чреватых массивной гибелью гепатоцитов.
• Тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, чреватых возникновением ишемии паренхиматозных печеночных тканей. При длительном нарушении кровоснабжения печени развивается либо центролобулярный некроз, либо тотальное поражение ее паренхиматозных структур с последующим развитием острой печеночной недостаточности.

Симптомы некроза печени

Клинические проявления некроза печени определяются объемом поражения ее паренхиматозных структур.

В подавляющем большинстве случаев клиническое течение болезни развивается по следующему сценарию: сначала наблюдается постепенное нарастание недостаточности метаболической функции печени, осложняющейся возникновением печеночной энцефалопатии и развитие комы.

В течение длительного времени недуг может протекать скрыто, ничем не заявляя о себе. Первые неспецифические проявления некроза могут быть представлены:

• колющими болями в правом подреберье;
• общей слабостью;
• тошнотой;
• сильной рвотой;
• полным отсутствием аппетита;
• незначительным увеличением печени;
• желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• покраснением ладоней;
• побледнением ногтевых пластин;
• развитием диареи;
• снижением веса;
• нарушением менструального цикла (у женщин);
• снижением либидо и ухудшением потенции (у мужчин).

В ответ на массовую гибель гепатоцитов иммунная система организма, пытаясь отграничить некротический очаг от здоровых тканей, реагирует возникновением отека, увеличением объема пораженного органа и растяжением его капсулы.

Именно эти процессы порождают возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в область правой лопатки или в правую часть поясницы.

Исчезновение болей, сопровождающееся значительным уменьшением размеров печени, как правило, свидетельствует о гибели большей части ее паренхиматозных тканей, что является плохим прогнозом для жизни больного.

В результате раздражения клеток головного мозга аммиаком и токсинами, скопившимися в организме пациента, происходит развитие печеночной энцефалопатии. Это патологическое состояние проявляется возникновением:

• повышенной сонливости;
• тремора верхних конечностей;
• забывчивости;
• повышенной агрессивности;
• неадекватного поведения.

Перед впадением в коматозное состояние больной утрачивает ориентацию во времени и пространстве, теряет память, у него наблюдается повышенный мышечный тонус, сопровождающийся периодическим спазмированием мускулатуры.

Нарастающий отек головного мозга может спровоцировать расстройство важнейших функций жизнеобеспечения, проявляющееся в возникновении:

• нарушений дыхания;
• брадикардии (снижения частоты сокращений сердечной мышцы);
• артериальной гипотензии (снижения артериального давления ниже обычных значений).

Приблизительно у 50% пациентов, страдающих некрозом печени, наблюдается развитие гепаторенального синдрома – поражения почек, спровоцированного попаданием продуктов, образующихся при распаде гепатоцитов, в систему почечных канальцев.

Угнетение почечной функции влечет за собой нарушение водно-электролитного баланса и накопление мочевины, креатинина и мочевой кислоты в крови больного, а повышенный уровень токсических веществ провоцирует прогрессирование отека головного мозга и печеночной энцефалопатии.

Некроз печени способствует угнетению ее белково-синтезирующей функции, вследствие чего у больного может развиться геморрагический диатез, обусловленный нарушением выработки особых плазменных белков (именуемых факторами свертывания) и целого ряда фибринолитических ферментов.

Высокий уровень токсических веществ в крови больных способствует появлению острых язв в кишечнике и желудке, которые из-за недостаточности свертывающей системы крови провоцируют возникновение массивных кровотечений желудочно-кишечного тракта, справиться с которыми одним лишь переливанием белков системы свертывания крови практически невозможно, поскольку для их активирования тоже необходимо участие печени.

Усугубляет состояние и повышенная выработка соляной кислоты, наблюдаемая при некрозе печени. Именно поэтому с целью профилактики возникновения желудочно-кишечных кровотечений в схему лечения больных включают ингибиторы протонной помпы.

Генерализованная гнойная инфекция относится к числу частых осложнений некроза печени. Возникновение полиорганной недостаточности нарушает работу иммунной системы, а также повышает проницаемость кишечных стенок, благодаря которой патогенная кишечная микрофлора с легкостью проникает в кровоток и разносится по организму.

На поздних стадиях болезни у больных наблюдается:

• значительное увеличение живота из-за чрезмерного скопления жидкости;
• отек лодыжек;
• повышенная кровоточивость десен;
• частые носовые кровотечения;
• увеличение объемов печени и селезенки, а также болезненная пальпация этих органов;
• апатичное состояние;
• появление небольших синяков на поверхности кожи;
• нехарактерная окраска мочи и каловых масс;
• наличие галлюцинаций, перепадов настроения, психических расстройств.

Виды

В современной гастроэнтерологии существует несколько классификаций этого заболевания.

В зависимости от скорости течения некроз печени может быть:

• Сверхострым. Этот диагноз ставится, если клинические проявления печеночной энцефалопатии были выявлены в течение первой недели после развития желтухи.
• Острым. При этой форме некроза длительность вышеупомянутого периода составляет от восьми до двадцати восьми дней.
• Подострым, характеризующимся развитием энцефалопатии в период между четвертой и двенадцатой неделей болезни.

В зависимости от площади поражения некроз печени бывает:

• Локальным (или зональным). Этот вид патологии характеризуется строгой локализацией некротического очага в определенной части органа.
• Фокальным, поражающим только отдельные клетки печени.
• Моноцеллюлярным (очаговым или рассеянным), характеризующимся наличием сразу нескольких некротических очагов, расположенных в разных частях пораженного органа.
• Ацинарным (мостовидным). При этом виде некроза происходит слияние нескольких некротических очагов с образованием полос, состоящих из видоизмененных клеток.
• Субмассивным (или массивным). Данный вид некротического поражения печени стоит выделить особо, поскольку именно он чаще всего заканчивается смертью больного. Токсическая дистрофия печени (это еще одно синонимичное название данной патологии) может развиться вследствие отравления промышленными или растительными ядами. У некоторых больных она становится осложнением вирусного гепатита. Для массивного прогрессирующего некроза характерно исключительно острое течение и большой размер некротических очагов.

Формы

Некроз печени – в зависимости от особенностей клинического течения – подразделяют на несколько форм.

Коагуляционная

При коагуляционном некрозе разрушаются гепатоциты, содержащие значительное количество белка. Повреждение клеток происходит в результате оседания в их структурах ионов кальция и чрезмерно возросшей активности печеночных ферментов.

Коагуляционный некроз имеет две подформы. Он может быть:

• Частичным, характеризующимся постоянным изменением только цитоплазмы или мембраны паренхиматозных клеток (гепатоцитов).
• Полным, предусматривающим возникновение изменений, касающихся структуры каждого гепатоцита в целом.

Колликвационная

Колликвационный некроз поражает гепатоциты, в составе которых содержание белка является минимальным.

Структура пораженных клеток – крупных, но не выходящих из собственных границ – отличается полным отсутствием ядер. Безъядерные гепатоциты располагаются в зоне, максимально удаленной от кровеносных сосудов, питающих печень.

Завершающая стадия болезни характеризуется развитием моноцеллюлярного (очагового) колликвационного некроза.

В зависимости от расположения измененных гепатоцитов в дольках печени и выраженности клинических проявлений колликвационный некроз бывает:

• Фокальным, характеризующимся поражением одного или нескольких – расположенных поблизости – гепатоцитов. Этот механизм характерен для вирусных гепатитов, а также острых и хронических циррозов.
• Зонально-центролобулярным, возникающим вследствие хронических гепатитов и пероральных отравлений гепатотоксинами.
• Массивным (или субмассивным), характеризующимся отмиранием большей части тканевых структур и развитием коматозного состояния.

При колликвационном некрозе (в отличие от коагуляционного) измененные гепатоциты погибают прямо в печеночной пластинке, а не выталкиваются в синусоидные капилляры, пронизывающие дольки печени.

Ступенчатая

Для данной формы некроза характерно разрушение групп гепатоцитов, находящихся рядом с проходами воротной (или портальной) вены.

Спровоцировать возникновение ступенчатого некроза может первичный билиарный цирроз, хронический гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, острый вирусный гепатит, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени.

При ступенчатых некрозах функциональные паренхиматозные клетки замещаются лимфоидно-клеточным инфильтратом.

Отличительной особенностью данного патологического процесса является наличие участков, содержащих незначительное количество неизмененных гепатоцитов. Эти участки располагаются внутри некротизированных тканей.

Фульминантная

Фульминантный некроз, приводящий к глобальному повреждению паренхиматозных клеток и характеризующийся внушительными размерами некротических очагов, относится к категории особенно тяжелых форм данной патологии.

Отличительной чертой фульминантного некроза является чрезвычайно быстрая гибель гепатоцитов, обуславливающая высокий уровень смертности больных, страдающих этой формой болезни.

Мостовая

Эта тяжелая форма некроза, отличающаяся острым течением, может развиться при любой патологии печени.

Между участками некротизированных паренхиматозных тканей возникает некое подобие соединительных полос, которые подобно мостам объединяют зоны поражения.

Мостовидные некрозы, в зависимости от локализации некротических изменений, могут быть:

• центроцентральными;
• центропортальными;
• портопортальными.

Характерной чертой клинического течения мостовой формы некроза является возможность поступления неочищенной портальной крови, движущейся в обход естественного печеночного фильтра, во внутренние органы (из общего кровотока).

Эта возможность, сопряженная с высоким риском развития цирроза (при условии снижения интенсивности перерождения паренхиматозных тканей), несет опасность усиления интоксикации.

Последствия

• Отсутствие своевременного лечения при некрозе печени чревато развитием необратимых процессов, сопровождающихся признаками серьезной интоксикации организма больного продуктами распада пораженных тканей. В этом случае больной может погибнуть от сепсиса.
• Вокруг омертвевших участков, как правило, формируется капсула из фибриновых волокон, защищающая пораженный орган от дальнейшего распространения патологии. У некоторых пациентов наблюдается формирование свищей, предназначенных для выведения гноя, скопившегося в некротическом очаге.
• Некроз печени нередко осложняется возникновением быстропрогрессирующего постнекротического (крупноузлового) цирроза. Развитие этой патологии, как правило, наблюдается у больных, страдающих вирусным гепатитом B (его фульминантной формой), а также при массивном некрозе печени, обусловленном токсическим поражением органа.
• Некротизированные ткани со временем рубцуются. Очень часто в них откладываются кальцификаты (соли кальция) и формируются кисты. Кальцификаты, как правило, не мешают печени выполнять ее основные функции. Какая-либо симптоматика, способная обнаружить их присутствие в организме, также отсутствует. Выявить наличие кальцификатов в печени может только ультразвуковое исследование этого органа.

У большинства пациентов печень, подвергшаяся острому повреждению, способна полностью восстановиться.

Диагностика

Пациенты с первыми признаками некроза печени нуждаются в незамедлительной консультации хирурга, гастроэнтеролога и реаниматолога.

Диагностику некроза печени осуществляют с помощью инструментальных процедур:

• Ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря и печени.
• Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии печени и желчевыводящих путей.
• Однофотонной эмиссионной компьютерной томографии печени – диагностической методики, предусматривающей послойное рентгенологическое сканирование печеночных структур после введения (внутривенного) радиоактивного индикатора. О наличии всевозможных поражений печени (представленных абсцессами, кистами, опухолями, гематомами, метастазами, некротическими очагами) судят по участкам избыточного или недостаточного накопления введенных изотопов. Современная аппаратура выдает информацию в виде ярко окрашенных поперечных срезов, но при необходимости могут быть получены и трехмерные изображения исследуемого органа.

Каждая из вышеперечисленных методик позволяет обнаружить очаги поражения паренхиматозных тканей, однако самую точную информацию о течении патологического процесса, структуре и характере полученных повреждений можно получить только в ходе пункционной биопсии. Взяв небольшой кусочек биоматериала, выполняют тщательное морфологическое исследование его структур.

Для того чтобы определить степень тяжести выявленной патологии, осуществляют целый ряд лабораторных исследований:

• выполняют анализ биохимических печеночных проб;
• определяют уровень концентрации азотистых шлаков;
• устанавливают уровень антител к основным антигенам (при наличии подозрений на вирусный гепатит типа B, C, D).

В некоторых случаях для уточнения диагноза прибегают к процедурам:

• электрокардиографии (ЭКГ);
• электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Лечение

Основной целью лечения некроза печени является устранение причин, спровоцировавших повреждение и гибель паренхиматозных клеток.

• Для лечения вирусного гепатита, лихорадки Ласса, цитомегаловирусной и герпетической инфекций применяют противовирусные препараты.
• Лечение геморрагических лихорадок является исключительно симптоматическим.
• По отношению к больным с ярко выраженными признаками накопления продуктов распада в крови применяют дезинтоксикационную терапию. При необходимости им может быть назначен гемодиализ (процедура внепочечного очищения крови) и плазмаферез (экстракорпоральная методика, предусматривающая забор крови, ее очистку и обратное возвращение в кровоток).
• При некрозах, вызванных отравлением, поражающий агент должен быть выведен из организма больного как можно быстрее, поэтому его лечение осуществляют путем промывания желудка, введения антидотов, выполнения очистительных клизм, применения плазмафереза.
• Для лечения инфекционных заболеваний прибегают к помощи антибиотиков.
• В случае выявления онкологических заболеваний в схему лечения включают цитостатические медикаменты, применение лучевой терапии, а также оперативное удаление злокачественного новообразования.
• При возникновении патологических состояний эклампсии и преэклампсии, угрожающих жизни матери и ее ребенка, врач, скорее всего, примет решение о необходимости применения кесарева сечения.
• Терапию паразитарных болезней осуществляют противогельминтными препаратами.
• При наличии симптоматики, свидетельствующей об отторжении пересаженной донорской печени, пациенту незамедлительно вводят кортикостероидные гормоны.
• Для лечения тиреотоксикоза (состояния, вызванного переизбытком гормонов щитовидной железы в организме пациента) применяют лекарства, способствующие снижению уровня тиреоидных гормонов в крови. При низкой эффективности этой тактики лечения прибегают к хирургическому удалению части щитовидной железы.
• В некоторых случаях (после обязательной предоперационной подготовки и просчета возможных последствий хирургического вмешательства) выполняют операцию некрэктомии, состоящую в полном иссечении (до здоровых тканей) некротизированного участка печени.
• Наличие фульминантной формы некроза является показанием к трансплантации донорской печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротическом поражении печени определяется множеством факторов:

• возрастом больного;
• этиологией болезни;
• наличием инфекционных осложнений;
• длительностью энцефалопатии;
• продолжительностью коматозного состояния;
• уровнем полиорганной недостаточности и т. п.

Основанием для составления неблагополучного прогноза при некрозе печени является наличие:

• определенного возраста (до десяти и после сорока лет);
• выраженного метаболического ацидоза (снижения кислотно-щелочного баланса крови вследствие накопления кислот или потерь бикарбоната);
• длительной (свыше недели) желтухи до возникновения энцефалопатии;
• уровня общего билирубина, превышающего 300 мкмоль/л.

Летальные исходы при некрозе печени могут быть обусловлены:

• сепсисом;
• кровотечениями (чаще всего – желудочно-кишечными);
• почечной недостаточностью;
• неврологическими расстройствами;
• нарушениями витальных функций (в первую очередь – функциями дыхания и кровообращения).

Профилактика некроза печени состоит в своевременном обнаружении и лечении болезней, способных спровоцировать возникновение этой опасной патологии.