Дискинезия пищевода: причины, клинические признаки, методы диагностики и лечения

Дискинезии пищевода – целый ряд распространенных функциональных заболеваний, характеризующихся нарушением перистальтики и тонуса пищеводной трубки – обнаруживаются в ходе эндоскопического обследования пищеварительного тракта (верхнего его отдела) примерно у 3% пациентов.

Развитию этих недугов, имеющих обыкновение проявляться по мере взросления человека, в основном (не менее чем в 70% случаев) подвержены женщины 30-70 лет. Чаще всего дискинезия пищевода выявляется у пациентов пожилого возраста.

Смазанность клинической симптоматики является причиной редких обращений больных за врачебной помощью. По этой же причине дискинезию пищевода нередко принимают за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), являющуюся всего лишь одним из проявлений данной патологии.

Понятие

Суть дискинезии пищевода состоит во всевозможных нарушениях его моторики, затрудняющих продвижение пищевого кома по пути от глотки к желудку на фоне полного отсутствия органических поражений пищеводной трубки.

Патологическое нарушение двигательных функций пищевода может спровоцировать:

• задержку пищи в пищеводной трубке;
• существенное замедление движения пищевого кома по направлению к желудку;
• ретроградное продвижение пищи.

Гипермоторные дискинезии бывают представлены:

• диффузным эзофагоспазмом;
• сегментарным эзофагоспазмом (так называемым пищеводом «щелкунчика»);
• неспецифическими двигательными нарушениями.

Гипомоторные дискинезии могут сопровождаться:

• Нарушениями деятельности верхнего – глоточного – сфинктера.
• Нарушениями функционирования нижнего – кардиального – сфинктера. Дискинезии этого типа представлены чрезвычайно распространенными недугами: кардиоспазмом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ахалазией кардии.

Причины заболевания

Дискинезии пищеводной трубки могут быть первичными и вторичными.

Первичные дискинезии, развивающиеся как самостоятельные заболевания, чаще всего возникают по вине:

• острых или хронических психоэмоциональных стрессовых ситуаций;
• хронического алкоголизма;
• разного рода невротических состояний;
• изменений, обусловленных возрастом пациента;
• наследственных патологий нервно-мышечного аппарата пищеводной трубки;
• специфических расстройств в поведении и состоянии женщин, именуемых истерией.

Вторичные дискинезии могут стать следствием:

• целого ряда других заболеваний пищевода, представленных, например, грыжами пищеводного отдела диафрагмы, дивертикулами, доброкачественными новообразованиями, эзофагитами;
• болезней других внутренних органов и систем человеческого организма (хронического холецистита, язвенной болезни желудка, сахарного диабета, тяжелых поражений центральной и периферической нервных систем, мышечных дистрофий, системной склеродермии);
• приема некоторых медикаментозных препаратов.

Симптомы дискинезии пищевода

При гипомоторной дискинезии клиническая симптоматика отсутствует у каждого пятого пациента.

Симптоматика гипомоторных дискинезий характеризуется наличием:

• нарушений акта глотания (дисфагии);
• частых срыгиваний;
• воспаления слизистых оболочек пищевода (эзофагита);
• ощущения тяжести в области желудка, возникающего после приема пищи;
• пониженного давления в пищеводной трубке (в области кардиального клапана, разделяющего пищевод и желудок);
• аспирации (всасывания) содержимого желудка или пищевода в просвет дыхательных путей, провоцирующей возникновение пневмонии и хронического бронхита.

Случаи первичных гипомоторных нарушений пищеводной перистальтики, развивающихся у пациентов, относящихся к старшей возрастной категории или страдающих хроническим алкоголизмом, чрезвычайно редки. Каждый из них характеризуется недостаточностью кардиального сфинктера и наличием рефлюкс-эзофагита.

У основной массы страдающих ими людей наблюдается:

• Затрудненное глотание, способное усиливаться в стрессовых ситуациях, при употреблении слишком горячей пищи и питья, злоупотреблении специями, курением и крепкими алкогольными напитками.
• Наличие внезапно возникающих и довольно интенсивных загрудинных болей, нередко иррадиирующих в левую половину грудной клетки, в левую руку или лопатку (в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца). Главное отличие загрудинных болей, возникающих у совершенно здоровых людей, от болевого синдрома, связанного со стенокардией, является отсутствие их связи с физическими нагрузками.
• Ощущение «кома в горле», возникающее в результате спазмирования верхних отделов пищеводной трубки при невротических расстройствах и истерии.

Сегментарный спазм пищеводной трубки характеризуется:

• Затрудненным прохождением в желудок пищи с полужидкой консистенцией (это могут быть протертые творожки, кефир, густые соки, сметана) и продуктов, обладающих высоким содержанием растительных волокон (хлеба, свежих фруктов и овощей).
• Наличием умеренных болей, не сопряженных с иррадиацией, имеющих начало и конец.

Для диффузного эзофагоспазма характерно наличие:

• Чрезвычайно сильных загрудинных болей, иррадиирующих в область желудка, плеч и нижней челюсти. Возникновение долго не проходящего болевого приступа может произойти и во время еды, и совершенно внезапно. Для его купирования иногда достаточно одного большого глотка воды. После стихания боли у пациента обычно развивается отрыжка содержимым желудка.
• Дисфагии, носящей постоянный характер: практически незаметной при проглатывании твердой пищи и хорошо выраженной во время употребления блюд с жидкой консистенцией.

Неспецифическая дискинезия пищеводной трубки характеризуется:

• Сохранностью перистальтики пищеводной трубки.
• Нерегулярным появлением болей, локализующихся в самом верху грудины или в средней ее части. Будучи непродолжительными и связанными с приемом пищи, они чаще всего проходят совершенно самостоятельно.
• Полным отсутствием дисфагии.

Патологии, сопровождающиеся нарушением работы клапанов пищевода, представлены ахалазией кардии, кардиоспазмом и проблемами с сокращением глоточного жома.

К клиническим проявлениям кардиоспазма (так называют спазмирование кардии – нижнего сфинктера пищеводной трубки) относят:

• Повышенный тонус нижних отделов пищеводной трубки.
• Затрудненное прохождение пищи через кардиальный – нижний – сфинктер.
• Ощущение инородного тела или кома в горле, имеющее обыкновение усиливаться при сильном волнении или в момент глотания. Это состояние может сопровождаться сильным жжением за грудиной и чувством нехватки воздуха.
• Возникновение отрыжки и изжоги в случае, если усиление перистальтики распространяется и на структуры желудка.

При ахалазии кардиального клапана наблюдается:

• Дисфагия, являющаяся основным клиническим признаком этого недуга и имеющая целый ряд особенностей. Возникающая лишь в определенных ситуациях (при сильном волнении, торопливом проглатывании пищи, недостаточно тщательном ее пережевывании) или при питании продуктами, богатыми растительной клетчаткой, она нередко имеет парадоксальный характер. При ахалазии пищевода твердая пища (особенно большие ее порции) проходит по нему гораздо легче, нежели жидкая.
• Снижение перистальтики нижних отделов пищевода.
• Недостаточное раскрытие нижнего гастроэзофагеального сфинктера, провоцирующего периодический застой пищевого кома в просвете пищеводной трубки в связи с отсутствием доступа в желудок.
• Ощущение переполненности и сдавливания желудка. Чтобы избавиться от этого ощущения и облегчить попадание пищи в желудок, больные путем напряжения мускулатуры верхней части туловища или задержки дыхания пытаются добиться повышения внутрипищеводного и внутригрудного давления. В случае удачи пища оказывается в желудке, а больной испытывает облегчение.
• Наличие загрудинных болей, возникающих при приеме пищи и обусловленных перерастяжением пищеводной трубки. Боли могут отдавать в область шеи, лопаток и в нижнюю челюсть.
• Отрыжка съеденной пищей (регургитация).
• Воспаление слизистых оболочек пищевода (эзофагит).

К числу самых редких патологий пищевода относятся расстройства, касающиеся сокращения глоточно-пищеводного сфинктера. Клинические проявления этих расстройств заявляют о себе:

• всевозможными нарушениями акта глотания;
• возникновением пищеводной рвоты.

Диагностика

• Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога.
• Поскольку дискинезии пищевода не имеют патогномоничных (характерных только для этого недуга) лабораторных признаков, анализы крови (биохимический) и мочи (общий) проводят исключительно для выявления причин возникновения и сопутствующих болезней.
• Ведущим диагностическим методом выявления дискинезии любого типа является контрастная рентгеноскопия, для выполнения которой используют рентгеноконтрастную массу, приготовленную из трети стакана сульфата бария, имеющего сметанообразную консистенцию, кислого бария и незначительного количества лимонной кислоты.

Чтобы выявить недостаточность кардиального клапана или наличие гастроэзофагеального рефлюкса, прибегают к помощи несложного приема: больной, находящийся в вертикальном положении, получает контрастную массу, приготовленную по вышеописанному рецепту, и выпивает ее.

После того как принятый препарат окажется в желудке, пациента просят лечь на спину.

Если контрастная масса вернулась в пищевод, рентгенолог делает вывод о наличии рефлюкса. Чтобы убедиться в правильности предположения, больному предлагают глубоко подышать, выполнить несколько глотательных движений, натужиться, поднять выпрямленные ноги: все эти движения способствуют выявлению рефлюкса.

При наличии рефлюкса ранее проглоченная бариевая взвесь вместе с только что поступившей водой начинает возвращаться из желудка в просвет пищевода. Моторика пищеводной трубки при этом существенно усиливается.

• Процедура фиброэзофагогастродуоденоскопии, способная стать причиной усиления и без того выраженных загрудинных болей, не играет особой роли в диагностике дискинезии пищевода. Если все же специалист рискнул прибегнуть к ее помощи, результаты исследования используют для проведения дифференциальной диагностики, позволяющей исключить наличие целого ряда других болезней пищевода (например, эзофагитов, пептических язв, гастроэзофагеального рефлюкса).
• С помощью эзофагеальной манометрии пищевода специалист может выявить наличие спастических сократительных волн (у некоторых пациентов внутрипищеводное давление может превышать 30 мм рт. ст.), сменяющихся эпизодами нормальной перистальтики этого органа, а также недостаточное расслабление его кардиального клапана.
• Для выявления эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса иногда выполняют суточный мониторинг кислотно-щелочного баланса (pH) в нижней трети пищеводной трубки. О наличии рефлюкса свидетельствует падение уровня pH ниже 4. В ходе исследования регистрируют все эпизоды рефлюксов; количество случаев, длительность которых превышала пять минут (продолжительность самого длинного рефлюкса отмечается отдельно). При анализе полученных данных высчитывают среднюю продолжительность рефлюкса и промежуток времени, на протяжении которого показатель кислотно-щелочного баланса был ниже 4.

Лечение и профилактика

• Ведущим методом лечения дискинезии пищевода является соблюдение специальной диеты, состоящей в частом дробном питании. Порции пищи должны быть небольшими, а приготовленные блюда – щадящими (и в механическом, и в химическом, и в термическом плане). Иными словами: пища должна быть жидкой или протертой, теплой и не острой. Из рациона пациента должны быть исключены продукты, изобилующие грубой растительной клетчаткой, кислые и газированные напитки. Для кормления малышей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется использовать антирефлюксные питательные смеси, позволяющие устранять симптоматику срыгивания и рвоты.
• Немедикаментозная терапия состоит в профилактике скачков внутрибрюшного давления: больные должны всячески избегать переедания, поднимания и переноски больших тяжестей, а также физических упражнений, состоящих во всевозможных наклонах корпуса.
• Главной целью медикаментозной комплексной терапии является восстановление нормальной моторики пищеводной трубки и борьба со спазмированием гладкой мускулатуры. С выполнением этой задачи могут справиться холинолитические препараты (представленные, например, платифиллином и атропином), нитраты (представленные мононитратами и изосорбида динитратами) и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин). Все перечисленные лекарственные средства следует принимать за полчаса до еды. Для нормализации эмоционального состояния больных, отличающегося крайней неустойчивостью и быстрой сменой настроений, применяют антидепрессанты и седативные препараты (например, амитриптилин). О целесообразности применения прокинетиков – лекарств, стимулирующих моторику желудочно-кишечного тракта, до сих пор не существует единого мнения. Терапию осложнений (чаще всего таковым является рефлюкс-эзофагит) осуществляют цитопротекторами, антисекреторными лекарствами и антацидами.
• К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях: при наличии тяжелых форм дискинезии пищевода, не поддающихся диетомедикаментозной терапии. Есть сведения о том, что у пациентов с эмоционально стабильным состоянием успешность хирургического лечения значительно выше.

Профилактика дискинезии кишечника состоит:

• в динамическом наблюдении за объективным состоянием больных;
• в плановом (не реже одного раза в год) эндоскопическом исследовании верхних отделов пищевода;
• в противорецидивном лечении болезней органов пищеварения;
• в санаторно-курортном лечении.