Пангистерэктомия или удаление матки с придатками: кому назначается и каковы последствия

При некоторых заболеваниях единственным решением проблемы оказывается полное удаление маточных труб, шейки и яичников – пангистерэктомия. Это радикальная операция назначается в крайнем случае, поскольку она исключает возможность иметь детей. Как правило, такой способ предлагают женщинам старше 40.

Пангистерэктомия: суть хирургического вмешательства

Пангистерэктомия является частным случаем гистерэктомии – иссечения тела матки или ее части. Операция относится к полостным, а поэтому сопровождается кровотечением и считается тяжелой. Продолжительностьпангистерэктомии достаточно велика, особенно если процесс затруднен, так что производится иссечение только под общим наркозом. Соответственно, существует целый ряд ограничений для выполнения операции.

Если операция носит плановый характер, то ее не проводят при определенных клинических нарушениях: плохая свертываемость крови, острые инфекции, гипертония. Однако если вмешательство обусловлено жизненными показаниями – рак шейки, маточное кровотечение вследствие травмы, пангистерэктомия выполняется и на фоне очень серьезных отклонений.

После операции женщина полностью и навсегда теряет способность иметь детей. Также полностью прекращаются менструации. Однако половая жизнь вполне возможна и будет полноценной. После пангистерэктомии обязательно назначают заместительную гормональную терапию, как и во время менопаузы с тем, чтобы восстановить гормональное равновесие и предупредить развитие остеопороза.

Показания к проведению

Удаление репродуктивных органов – чрезвычайное испытание для женского организма. Если операцию проводят женщине старше 50 лет, она не является для нее столь серьезным ударом, поскольку уже не находится в детородном возрасте и функциональность матки и яичников уже нулевая. Если менопауза еще не наступила, то стараются по возможности сохранить яичники с тем, чтобы обеспечить нормальный гормональный баланс.

Соответственно, полное удаление матки и яичников назначают только в самых критических случаях, когда имеется прямая угроза жизни:

• длительное маточное кровотечение любого происхождения, включая травму;
• рак половых органов любого рода – шейки, эндометрия, яичников;
• эндометриоз – возникновение клеток эндометрия – внутреннего слоя матки, в яичниках, в маточных трубах, в мочевом пузыре. Операцию назначают в крайнем случае, когда другие методы не дали результата;
• миома матки слишком большого размера – яичники стараются сохранить, если у женщины еще не наступила менопауза. Большое количество миоматозных узлов также является поводом к пангистерэктомии;
• травмы матки разного рода, несовместимые с жизнью, например, разрыв органа во время беременности;
• опущение матки 3–4 стадии, выпадение;
• множественный полипоз;
• эндометрит в тех случаях, когда начинается гнойное расплавление стенок матки.

Кроме того, пангистерэктомияпроводится перед операцией по смене пола.

Техники выполнения

Пангистерэктомия выполняется несколькими способами. Отличаются они степенью травматичности.

Выбор зависит от самых разных факторов:

• Лапаратомическая – предполагает рассечение передней стенки брюшины с тем, чтобы обеспечить максимальный доступ к органам малого таза и брюшины. Это самый травматичный метод, однако и самый надежный с точки зрения предоставленного доступа.Существует несколько различных подходов: продольная лапаротомия, косая, поперечная, комбинированная. Способ подбирается в зависимости от тяжести вмешательства и конституции пациентки. В любом случае хирург старается выбрать вариант с наименьшей травматичностью.
• Лапароскопическая – операция производится с помощью специальных приспособлений – лапароскоп и манипуляторов. Чтобы ввести инструменты, на брюшине делают несколько очень коротких разрезов. В один вводят прибор с видеокамерой, в другие – манипуляторы. При этом хирург получает полный обзор внутренних органов, но вместе с тем, не производится разрез брюшных мышц. Такое вмешательство считается наиболее щадящим.

Кроме того, лапароскопия позволяет по возможности сохранить некоторую часть органа, например, шейку матки.

• Влагалищная пангистерэктомия – операция проводится через влагалище. Поначалу через него производят выскабливание и подготовку матки, затем делают разрезы на одной или двух сторонах влагалища и углубляют разрез в брюшную полость. Таким образом,удаляют матку, матку с придатками и маточными трубами.

Влагалищный способ менее травматичен, чем лапаротомия, но более сложен, чем лапароскопия. Возможность осложнений выше. Для восстановления требуется более длительное время. Операция назначается при высокой степени ожирения, поскольку в таких случаях лапароскопия затруднительна.

Подготовка

Подготовка к операции включает как собственно ряд действийдля адаптации организма, так и предварительные анализы. Последние необходимы, если есть альтернатива или требуется исключить противопоказания.

Обследования следующие:

• общий анализ крови и мочи – стандартные анализы, проводятся в любом случае, чтобы исключить воспаления. Также выполняется анализ крови на сахар с тем, чтобы обнаружить диабет;
• проверка на вензаболевания – весьма затрудняет выздоровление, если они обнаруживаются. Если операция не срочная, требуется сначала вылечить болезнь;
• коагулограмма – несвертываемость крови является прямым противопоказанием для хирургических операций;
• колоноскопия – обследование шейки матки и эндометрия на предмет новообразований;
• биопсия и мазок – позволяют определить характер новообразований, если они есть;
• цитологическое обследование тканей;
• кроме того, назначают инструментальное обследование – УЗИ органов малого таза, флюорографию. Обязательным элементом является снятие кардиограммы: операция осуществляется только под полным наркозом, что является серьезной нагрузкой на сердце.

Если результаты обследования удовлетворительны, то есть противопоказания к операции исключены, а другого способа решения не найдено, назначают день операции.

Подготовку начинают за 3 месяца до операции:

• это время используют для предварительной терапии. Основная цель ее – сдержать или даже уменьшить рост миоматозных узлов. Какие препараты для этого применять, решает гинеколог;
• за 10 дней до пангистерэктомии выполняют санацию влагалища, даже если признаки кольпита отсутствуют;
• за 2–3 дня до вмешательства пациентку госпитализируют. Назначают повторные обследования: УЗИ, кардиограмма, коагулограмма;
• также в это время проводят антибиотикотерапию, поскольку операция носит тотальный характер и риск заражения велик, особенно при лапаротомии;
• за 8–10 часов до операции исключается пища. Рекомендуется отказаться и от питья: таким образом снижают риск выброса содержимого желудка во время операции;
• вечером перед пангистерэктомией выполняется очистительная клизма. Рекомендуется дать на ночь пациентке седативное средство, чтобы уменьшить волнение;
• если у женщины есть склонность к тромбообразованию, ей следует надеть компрессионные чулки или забинтовать ноги эластичными бинтами;
• подготавливают донорскую кровь для переливаний;
• перед операцией устанавливают катетер в мочевой пузырь и опорожняют его. Чтобы обеспечить доступ к венозному руслу, устанавливают периферический катетер.

На этом подготовка к пангистерэктомии завершается.

Ход операции

При различных способах вмешательства отличается и технология.

Лапаратомический метод

Операция занимает несколько часов. Осуществляется только в специальном помещении.

1. В первую очередь выполняют анестезию подходящим препаратом.
2. Кожу на животе обрабатывают антисептическими растворами.
3. Хирург выполняет срединный или надлобковый разрез. Первый разрез осуществляется вдоль белой линии от грудины до лобка и обеспечивает максимальный доступ. Однако он является и самым травматичным. Надлобковый позволяет минимизировать травмы.
4. На широкие связки матки закрепляют зажимы и выводят орган в брюшную полость или в рану, если она подвижна. В противном случае сначала следует разрезать все сращения.
5. Затем отслаивают придатки от широкой связки матки и тоже выводят в рану.
6. Матку натягивают, отводя влево, чтобы натянулась правая связка, на которой крепится яичник.Связку с яичником и круглую маточную связку рассекают ножницами и, не останавливаясь, разрезают передний листок широкой связки и брюшину углубления, пока не достигают противоположной круглой связки.
7. Сразу же отделяют мочевой пузырь от шейки матки. В этот момент обнажается маточная артерия, которую следует немедленно пережать. При наложении зажима матку нужно сильно оттягивать.
8. Такие же действия повторяют с левой связкой.
9. Матку подтягивают, рассекают прямокишечную складку.
10. Извлекают из влагалища тампон, пережимают двумя зажимами, а затем отсекают матку. После удаления края раны зашивают кетгутовыми швами, зажимы на сосудах и связках заменяют лигатурами.
11. Непрерывным кетгутовым швом подхватывают листки широкой связки матки, края брюшины, той же ниткой соединяют круглые связки матки, передний листок брюшины и так далее. Все культи располагают в забрюшинном пространстве и пришивают к влагалищной ране. Таким образом избегают опущения органов.
12. После удаления инструментов и салфеток рану очищают и наглухо зашивают.

Лапароскопия

Собственно манипуляции выполняются такие же, поскольку цель операции состоит в том же – тотальное удаление матки и яичников. Однако порядок действий и степень травматичности иные.

1. Перед операцией выполняется анестезия, поверхность живота обеззараживается.
2. Делают несколько коротких надрезов в нижней части брюшины и подают внутрь углекислый газ: он позволяет отделить стенки брюшины от внутренних органов, что облегчает доступ.
3. В последнюю очередь вводят лапароскоп. Прибор обеспечивает передачу изображения. В другие надрезы вводят манипуляторы.
4. Наблюдая через камеру за операционным полем внутри, хирург осуществляет те же манипуляции: отсекает связки, закрывает сосуды, проводит собственно удаление. Выводят матку и яичники через влагалище. Если это по каким-то причинам невозможно, сначала органы измельчают, а затем таким же образом извлекают.
5. Удаляют углекислый газ, выводят манипуляторы и накладывают простые швы.

Осложнения после такой операции минимальны, поскольку как такового разрезания брюшины не было и количество сращиваемых тканей после иссечения матки минимально.

Влагалищный метод

Порядок выполнения влагалищной пангистерэктомии следующий:

1. Наркоз и в этом случае выполняется общий, поскольку операция занимает много времени.
2. Сначала подготавливают влагалище. Для этого выскабливают матку, а затем обрабатывают влагалище раствором мыла и спирта. При наличии язв требуется также обработка слабым раствором фурацилина и перекиси.
3. На левой стене влагалища делают разрез. В некоторых случаях выполняют надрезы с двух сторон, но редко. Надрезы глубокие, вызывают сильное кровотечение, поэтому предварительно область надреза обрабатывают смесью новокаина с адреналином.
4. С начала отделяют от шейки матки мочевой пузырь, разрезая связки.
5. Затем от маточной шейки отслаивают прямую кишку. После этого разрез в брюшную полость расширяют.
6. Накладывают зажимы на связки. Затем обхватив матку, вытягивают ее через отверстие, одновременно подхватывая и связку яичника. Обе связки перевязываются.
7. То же самое проделывают с другой стороны.
8. Затем матку сильно оттягивают, чтобы отсечь тазовую клетчатку и удаляют орган вместе с яичниками.
9. Выполняют перитонизацию: подшивают все связки и края брюшины к влагалищной ране.

Затем зашивается промежностный разрез, а влагалище закрывают тампоном с раствором стрептоцида. Поскольку в таком состоянии мочиться самостоятельно пациентка не может, ставят катетер.

Реабилитационный период и осложнения

Сроки и характер реабилитации определяются степенью тяжести операции:

• После лапаротомии или влагалищной пангистерэктомии женщина проводит первые сутки в палате интенсивной терапии. Для обезболивания ей вводят наркотические анальгетики, затем более безопасные обезболивающие средства. Особое внимание уделяется работе кишечника и предупреждению послеоперационной паралитической непроходимости.
• Даже при тяжелой операции к концу первых суток пациентке нужно присаживаться на кровати и переворачиваться. Чем раньше женщина сможет встать и двигаться, тем ниже риск появления спаек.
• При лапароскопии пребывание в интенсивной терапии является скорее данью традиции. Уже через несколько часов после удаления матки женщина может вставать, ходить и самостоятельно посещать туалет.
• В течение срока от 2 недель до 2 месяцев необходимо носить компрессионное белье с целью предупредить опущение органов и появления тромбов в венах нижних конечностей.
• В течение восстановительного периода показано обезболивание по мере надобности, выполнение специальной гимнастики, помощь психолога, особенно если операция проведена до наступления менопаузы.
• Швы следует обрабатывать специальными растворами. В условиях стационара процедуру выполняет медперсонал. Дома пациента делает обработку самостоятельно.
• Диета соблюдается самая обычная. В первые сутки можно только пить, на вторые допускается употребление перетертой пищи. Затем пациентка возвращается к привычному рациону, из которого, однако, стоит исключить копчености, сладости и алкоголь.

Операция сложна и, к сожалению, чревата разнообразными осложнениями. Полностью исключить их нельзя.

К наиболее распространенным осложнениям относятся:

• появление спаек, особенно если пациентка ограничивает движение;
• нередки повреждения сосудов при разрезе или проколе брюшины;
• острая задержка мочи. Если не удается справиться обычными методами, повторно устанавливают катетер и проводят стимуляцию;
• кишечная непроходимость – обычно носит временный паралитический характер, однако поройможетвозникать из-за спаек;
• возможно травмирование внутренних органов, что приводит к разнообразным дисфункциям;
• также иногда наблюдается особая реакция на воздействие углекислого газа;
• ксамым тяжелым осложнениям относится перитонит и сепсис. Такое возможно при инфицировании раневых поверхностей.

Последствия

Главным последствием пангистерэктомии выступает утрата репродуктивной функции. Самостоятельно зачать и выносить ребенка женщина уже не сможет. Менструация также отсутствует.

Второе последствие – происходят изменения в щитовидной железе, из-за отсутствия яичников наступает искусственная менопауза. Чтобы компенсировать отсутствие половых гормонов, назначают заместительную терапию.

В связи с нарушением иннервации области матки и влагалища, особенно после влагалищной пангистерэктомии возможна потеря чувствительности, снижение качества половой жизни.

Порой после операции формируется болевой синдром. Иногда он связан с мочеиспусканием и дефекацией, и в любом случае длится несколько месяцев. Такое состояние, скорее всего, связано с травмами нервных окончаний и появлением спаек. В таких ситуациях разрабатывают специальный терапевтический курс.

Пангистерэктомия – операция сложная и травматичная, даже если выполняется с помощью лапароскопов. Назначают ее в крайнем случае и только по жизненным показаниям, так как полное удаление матки и яичников исключает возможность женщины зачать и родить ребенка.