Острое повреждение почки – клинический синдром, характеризующийся острой утратой функции почки

быстроразвивающееся заболевание, приводящее к повреждению почечной паренхимы разного патогенеза с нарушениями в экскреторной функции и без них. По сути, термин ОПП заменил собой термин острая почечная недостаточность.

Острое повреждение почки

Острое повреждение органов отличается быстрым течением, но имеет неспецифические симптомы. Недуг часто диагностируется слишком поздно, а при установке диагноза возникают ошибки. Все это приводит к повышению смертности.

Необходимость замены понятия острая почечная недостаточность возникла благодаря нескольким факторам. Во-первых, это нужда в точном определении и унификации критериев диагностики. В английской литературе, например, существует 30 определений ОПН.

Во-вторых, накопленные данные позволяют заключить, что даже относительно небольшое временное увеличение креатинина в плазме крови приводит к повышению смертности, причем как в раннем, так и в отдаленном периоде. А причиной летального исхода далеко не всегда выступает отказ почек. Это означает, что в ряде случаев формируются сложные патогенетические связи, которые приводят к повреждению не только почечной ткани, но и других органов.

В результате на сегодня под ОПП подразумевают синдром резкого снижения почечной функции, ассоциируемый с риском ранней или отдаленной летальности. Часто он приводит к формированию хронической недостаточности почек. Рабочая группа экспертов AKIN, которым была поручена разработка проблемы, предложила квалифицировать уровень тяжести заболевания по концентрации креатинина в плазме крови и по объему мочи. Клиренс креатинина из числа определяющих факторов был исключен. Таким образом диагностика заболевания свелась к двум простым методам, которые могут быть проведены в любой больнице.

Концептуальная модель ОПП включает 5 стадий. Норма в шкалу не входит.

• Риск – характеризуется увеличением концентрации креатинина в 1,5–2 р. по сравнению с исходным или более чем на 0,3 мг/дл. Диурез – объем мочи, менее 0,5 мл/кг/за 6 часов. Функциональные маркеры отсутствуют, но при обследованиях возможно выявить повреждения.
• Повреждение – концентрация креатина возрастает в 2–3 раза, диурез – менее 0,5 мл/кг/ за 12 часов. Наличествуют слабые функциональные маркеры и маркеры повреждения.
• Недостаточность – концентрация увеличивается в 3 раза или более чем на 4 мг/дл. При остром повышении возрастает больше, чем на 0,5 мг/дл. Выделяется менее 0,5 мл/кг мочи за сутки или наблюдается анурия в течение 12 часов. Биомаркеры свидетельствуют о повреждениях ткани.Изменения на перечисленных стадиях являются потенциально обратимыми.
• Потеря – почечная недостаточность наблюдается в течение 4 недель без изменений.
• Терминальная стадия фиксируется, если почечная недостаточность длится более 3 месяцев без изменений.

Острое повреждение почки нередко встречается и у детей. Положение в этой области еще хуже, поскольку отсутствует достаточно надежный диагностический тест по определению нарушения. На сегодня это определение концентрации липокалина в крови, сывороточного цистатина С , NGAL – белок, который в норме фильтруется в клубочках и полностью абсорбируется в канальцах. Также маркером может служить интерлейкин-18 в моче и KIM-1 – молекула повреждения почки.

Степень тяжести недуга у детей классифицирует по скорости клубочковой фильтрации – клиренс креатина, и по объему выделяемой мочи:

• Риск – снижение фильтрации на 25%. Диурез составляет менее 0,5 мл/кг/ за 8 часов.
• Повреждение – снижение СКФ на 50%, за 16 часов выделятся менее 0,5 мл/кг мочи.
• Недостаточность – СКФ падает на 75% – менее 35 мл/мин
  1,73 кв. м, диурез – менее 0,3 мл/кг за сутки или анурия в течение 12 часов.
• Потеря функции отмечается при неизменном состоянии почек более 4 недель.
• Терминальная стадия – неизменность дисфункции в течение 3 месяцев.

ОПП является очень тяжелым осложнением. По данным статистики смертность среди детей, у которых выявлена ОПП в 12 раз выше. Статистика по отношению ко взрослым пациентам неполна и искажена из-за неоднозначной трактовки недуга. В целом, смертность взрослых пациентов с ОПП выше на 25%, чем у больных без ОПП.

Этиология

Различают 3 формы острого повреждения почки: преренальное – частота появления 50–60%, ренальное – 35–40% и постренальное – менее 5%. Разделение имеет смысл, поскольку каждая категория обладает своим патофизиологическим механизмом, а, значит, и особенностями лечения.

У детей картина несколько иная. Преренальное ОПП наблюдается в 85% случаев, ренальное составляет 12%, постренальное ОПП зафиксировано в 3%.

Преренальное ОПП

Эта форма ОПП наиболее распространена и, по сути, является функциональным ответом организма на недостаточность кровоснабжения почки. Как правило, структурным нарушением почечной ткани недуг не сопровождается. Соответственно, при восстановлении нормального кровоснабжения функция почки тоже быстро восстанавливается.

ОПП может быть спровоцировано любым заболеванием, которое обуславливает недостаток в кровоснабжении почки.

Чаще всего это происходит из-за уменьшения объема артериальной крови. Недостаток ее активирует работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Увеличение концентрации ангиотензина II, в конце концов, приводит к сужению сосудов, в результате чего скорость клубочковой фильтрации не уменьшается. Однако у больного ОПП этот механизм уже не в состоянии компенсировать недостаток крови, и СКФ начинает уменьшаться.

Причиной уменьшения объема артериальной крови может быть инфаркт миокарда, перикарда, клапанов, легочная гипертензия, системное расширение сосудов, гиперкальциемия и другие заболевания. Провоцировать нарушения в работе почки могут и лекарственные препараты.

У детей главной причиной недуга выступает гипоксия, гипотермия, врожденные пороки сердца и сосудов.

Ренальное ОПП

Причиной формования ренального ОПП является повреждение почечной паренхимы, то есть, недугу предшествовало какое-то повреждение почки. Соответственно устранение действующих факторов – недостаточности кровоснабжения, не всегда приводит к выздоровлению.

Причинами ренального острого повреждения служат следующие заболевания:

• Острый тубулярный некроз – чаще всего к нему приводят ишемический и нефротический процесс, вызванной гипотензией, сепсисом и прочим. Это самая частая причина ОПП и с самым неблагоприятным прогнозом, поскольку сопровождается тяжелыми сопутствующими заболеваниями. ОТН врачи рассматривают как дополнительный фактор риска, поскольку некроз приводит к гибели больного в 50–70%. При выздоровлении почечная функция восстанавливается, хотя и не до конца, поскольку часть нефронов во время болезни погибла.
• Ишемический острый тубулярный некроз – имеет ишемическое происхождение, то есть, также обусловлен недостаточностью кровоснабжения. На первой стадии повреждаются клетки канальцев, что связано с сужением сосудов и недостатком крови. На второй разворачивается воспалительный процесс, уже независящий от действий ишемического фактора. Восстановление функций возможно на 3 стадии.

Ишемический ОТН чаще всего обусловлен сердечной недостаточностью. Значительно увеличивают риск его появления сахарный диабет, хроническая недостаточность почек, а также кардиохирургические операции.

Причина заболевания детей чаще всего связан с врожденными пороками – поликистоз почки, гипоплазия, а также с воспалительными и сосудистыми аномалиями. Очень опасной особенностью течения болезни у детей является переход преренальной формы в ренальную: если в течение недели фактор, действующий на почки, устранить не удалось, то речь идет уже об органическом поражении почки.

Постренальное ОПП

Эта форма провоцируется обструкцией мочевыделительной системы, то есть, затруднение с выводом мочи на уровне уретры, мочевого пузыря, почек, мочеточников. При односторонней обструкции особенно на уровне почек, ОПП, как правило, не развивается.

При двусторонней ОПП может наблюдаться как при частичной, так и полной обструкции. В первом случае фиксируют никтурию, частые мочеиспускания, ложные позывы, во втором – анурию.

Причинами развития постренальной формы являются тромбы, конкременты в мочевом пузыре, папиллярный некроз, нефролитиаз и так далее.

Причинами недуга у детей также служит двусторонняя обструкция мочевых путей. В раннем возрасте постренальная форма составляет 1%.
На видео о причинах и симптомах острого повреждения почек:

Диурез

Весьма показательным признаком почечных заболеваний является диурез – объем выделяемой мочи за сутки, час, минуту. У здорового человека нормальным объемом мочи является объем равный 75% употребленной жидкости. Отклонение в ту или иную сторону указывают на дисфункцию почек или мочевыводящих путей.

При ренальном ОПП на начальных стадиях часто сохраняется нормальный диурез, что и делать столь важным исследования мочи и крови.

При острых поражениях рассматривают 3 фазы диуреза:

• Продромальный – период между инкубационным периодом и собственно болезнью. Чаще всего наблюдается нормальный диурез. Длительность продромального периода зависит от причины недуга, ядовитости токсина и так далее.
• Олигоурическая фаза – в среднем длится 10–14 дней, но может продолжаться до 8 недель. Диурез – 50–400 мл/сутки. Олигоурическая фаза может не наступать: в этом случае намного ниже смертность и прогноз восстановления намного благоприятнее.
• Постолигурическая – восстановление нормального диуреза. При этом концентрация креатинина в плазме и уровень мочевины могут сохраниться повышенными еще некоторое время. Возможны нарушения функции почечных канальцев, полиурия, гиперхолеремический ацидоз.

Симптомы и признаки

ОПП – не столько самостоятельное заболевание, сколько стадия оного или вторичный действующий фактор, увеличивающий риск летального исхода. Клиническая картина недуга не специфична и совпадает с признаками основной болезни или отравления. Если причиной ОПП стал сепсис, то его признаки у больного и наблюдаются. Если причина – отравление, то симптомы будут характерными для отравления определенным веществом.

Выявлять ОПП тем более на ранней стадии возможно лишь при условии постоянного мониторинга уровня креатинина и мочевины в крови:

• Специфические признаки наблюдаются на стадии, классифицируемой как недостаточность. Эти симптомы обычные при азотемии: тошнота, рвота, отеки подкожной жировой клетчатки. Возможно развитие гиперволемии – увеличение объема крови, сопровождающееся явлениями сердечной недостаточности. В тяжелых случаях развивается отек легких.
• Гиперкалиемия – частое осложнение ОПП, протекает без внешних признаков. Ее влияние часто обнаруживают уже на стадии тахикардии или сердечной недостаточности.
• Гипонатриемия выражается более явно: поражается ЦНС, появляются судороги и дрожание мышц, появляются расстройства ЖКТ.

Наличие заболевания точно устанавливается только диагностическими методами. Причем из-за совпадения многих признаков с симптомами хронической почечной недостаточности диагностика всегда сложна.

Диагностика

ОПП диагностируется, если наблюдается хотя бы один из трех перечисленных факторов:

• повышение уровня креатинина в крови более чем на 26 мкмоль/л за 48 часов;
• повышение концентрации креатинина в крови в 1,5 раза от исходного, который наблюдался или предположительно был неделю назад;
• выделение мочи не более 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов.

При диагностике детей учитывается уровень креатинина в крови, диурез в течение 8 или 12 часов и скорость клубочковой фильтрации – уменьшение на 25%.

В зависимости от концентрации креатинина и величины диуреза уточняют степень тяжести. Однако и наблюдение, и дальнейшее лечение должно проводиться на фоне постоянного мониторинга уровня креатинина, калия, натрия и так далее.

Первичная

К первым анализам, которые проводятся при обследовании являются анализы крови:

• биохимический анализ крови – определяется уровнем креатинина, мочевины, калия, натрия, белковых фракций, общий и прямой билирубин и так далее;
• коагулограмма;
• кислотно-щелочное состояние крови;
• газометрия артериальной крови;
• общий анализ мочи – определяется плотность мочи, протеинурия, патологические компоненты: зернистые цилиндры, эритроцитарные цилиндры, эритроциты;
• дополнительные исследования, если требуется уточнение диагноза.

Забор мочи и крови на анализы должен проводиться до введения диуретиков и жидкости, иначе данные анализа окажутся искажены.

Больные с диагностированным ОПП или находящиеся в группе риска – после кардиохирургической операции, например, должны быть под постоянным наблюдением.

В мониторинг входят:

• контроль диуреза, часовой предпочтительнее суточного;
• объем потребляемой и вводимой жидкости – первым профилактическим мероприятием выступает восстановление нормального водного баланса, поэтому объем вводимой и выводимой жидкости должен строго учитываться;
• масса тела – измеряется натощак дважды в сутки;
• наблюдение за стулом;
• пульсоксиметрия;
• ЭКГ.

Из инструментальных методов назначают УЗИ – почки при ОПП обычно увеличены, а также рентгенографию грудной клетки с тем, чтобы обнаружить застойные явления, кровоток и другое.

Дифференциальная диагностика

Важно точно определить, к какой категории относится болезнь, так как в случае преренальной ОПП почечная функция восстановится, как только восстановится нормальное кровоснабжение. Для этого применяется дифференциальная диагностика.

Для преренальной ОПП характерны:

• диурез – менее 400 мл в сутки;
• осмоляльность мочи – более 500 мОсм/кг;
• плотность – более 1,023 г/мл;
• соотношение уровня мочевины в плазме к креатинину в плазме – более 20;
• соотношение креатинина в моче к креатинину в крови – более 40;
• отношение мочевины в моче к мочевине в плазме – более 20;
• концентрация натрия в моче – менее 20 ммоль/л;
• осадок мочи – патологий не наблюдается.

Для ренальной ОПП характерны:

• диурез – может быть разным, точных признаков нет;
• осмоляльность мочи – менее 400 мОсм/кг;
• плотность – менее 1,012 г/мл;
• соотношение уровня мочевины в плазме к креатинину в плазме – менее 20;
• соотношение креатинина в моче к креатинину в крови – менее 40;
• отношение мочевины в моче к мочевине в плазме – менее 20;
• концентрация натрия в моче – более 40 ммоль/л;
• осадок мочи – наблюдаются эпителиальные, гиалиновые клетки, эпителиальные цилиндры.

Если у больного наблюдались заболевания почек, особенно хроническая почечная недостаточность, все вышеперечисленные критерии характерными уже не будут.

Диагностика постренального ОПП несколько проще. Диагноз подтверждается застойными явлениями в почках, мочевом пузыре, мочеточниках, что с точностью устанавливается при проведении УЗИ.

Лечение

Цель лечения больных с ОПП многозадачная:

• устранение обменных и объемных нарушений;
• сохранение или восстановление почечной функции;
• предупреждение развития хронической почечной недостаточности.

Лечебная тактика определяется формой недуга, но в любом случае подразумевают полную отмену любых нефротоксических препаратов: калийсберегающих диуретиков, нефротоксических антибиотиков, нестероидных анальгетиков и прочего.

Преренальное ОПП

Причиной недуга является нарушения в кровоснабжении, поэтому главной целью терапии здесь выступает восстановление нормального кровоснабжения органа. Для этого в организм надо ввести достаточное количество жидкости, чтобы восполнить утерянный объем крови. Используется для этого несколько методов заместительной терапии.

Жидкость вводится через капельницу. Ее состав определяется составом выводимой жидкости. Так, при гиперволемии на фоне нестабильной гемодинамики вводят раствор с эритроцитарной массой. Если гемодинамика стабильная, то достаточно обычного физиологического раствора. Уровень креатинина и мочевины в крови и моче у больного контролируется не менее 1 р в стуки. На основе этих данных состав растворов меняется.

Гемодиализ – назначается 1 р в сутки или в 2 дня при отсутствии эффекта или в экстренных случаях.. Проводится гемофильрация и гемодиафильтрация. Последние используются реже, так как занимают от12 до 36 часов.

Основой лечения выступает консервативная терапия. Но в острых случаях, назначают экстренный гемодиализ. Показания к процедуре таковы:

• лабораторное подтверждение дисфункции почки – скорость клубочковой фильтрации ниже 20–25 мл/мин;
• нарушения концентрации натрии в крови – либо меньше 115, либо больше 165 ммоль/л;
• содержание мочевины в крови более 25–36 ммоль/л;
• перикардит – тампонады или высокий риск кровотечения;
• гиперкалиемия при неэффективности лекарственных препаратов;
• метаболический ацидоз на фоне олигоурии;
• прогрессирующая перегрузка жидкостью.

Главной составляющей лечения преренальной ОПП является лечение основного заболевания. Актуально это и для детей, и для взрослых. Лекарственные препараты назначаются с учетом этого недуга, поэтому общие рекомендации по этому поводу отсутствуют. Препараты вводят с учетом показателей калия, кальция, натрия, фосфата и так далее с тем, чтобы восстановить и поддерживать электролитический баланс.

Так, при гиперкалиемии вводят глюкозу и инсулин в требуемом соотношении, хлорид кальция внутривенно, гидрокарбонат натрия при декомпенсированном ацидозе и так далее. При резком снижении уровня калия – менее 7 ммоль/л, вводят фуросемид, если нет гиповолемии или почечной обструкции. Пи гипергидратации и отеке легких также вводят фуросемид.

Ренальное ОПП

На сегодня не существует какай-либо эффективной терапии для ренальной ОПП. Общие рекомендации сходны с приемами, используемыми при лечении преренальной формы – поддержка электролитического баланса, восполнение объема жидкости, если наблюдается гиповолемия, отмена нефротоксических препаратов.

Для восстановления почечной функции применяют ряд препаратов.

Однако эффект не столь значителен, как ожидается, особенно при остром тубулярном некрозе ишемического или нефротического происхождения:

• Главной задачей большинства методов остается перевод больного из стадии олигоурии в неолигоурическую, поскольку это снижает смертность. Для этого назначают фуросемид – петлевой диуретик в дозах не более 600 мг/сут. В то же время низкие его дозы неэффективны. Как правило, фуросемид вводят внутривенно, очень медленно. Как показывают современные исследования, лечебного эффекта диуретик не оказывает, а лишь восстанавливает диурез.
• Допамин – использовался довольно активно, но для тяжелых больных является потенциально токсичным, вызывает тахикардию, ишемию миокарда.
• Предсердный натрийуретический пептид – увеличивает скорость клубочковой фильтрации, замедляет реабсорбцию натрия. Однако его синтетический аналог такого влияния не оказывает.
• Диализная терапия не влияет на длительность недуга и скорость выздоровления. На сегодня диализ выступает средством поддержки и восстановления электролитического баланса.
• При лечении большое значение имеет поддерживающая терапия, то есть ограничения в диете, препятствующие попаданию определенных веществ, и введение недостающих веществ искусственным путем.

Устойчивого благоприятного влияния ни один из современных подходов не обеспечивает.

Постренальное ОПП

Целью лечения в этом случае является максимально быстрое устранение нарушений в оттоке мочи с тем, чтобы минимизировать повреждение почки.

Методы зависят от уровня обструкции:

• Если отток нарушен на уровне шейки мочевого пузыря или уретры, то достаточно установки трансуретрального катетера.
• Если уровень нарушений выше, то требуется нефростомия – введение в почку искусственной дренажной системы.

Как правило, эти меры позволят предупредить нарушения в почке и приводят к полному восстановлению ее функции.

Лечение детей

Существенным образом лечение ОПП у маленьких детей не отличается от терапевтических методов, применяемых к взрослым.

На первом месте оказывается поддержка и восполнение внутрисосудистого объема. Инфузионная программа является самым безопасным, безотказным приемом и во многих случаях позволяет предварить переход преренального ОПП в тубулярный некроз.

Для больных с острым снижением объема крови этого может оказаться недостаточно:

• Применение диуретиков для лечения на сегодня не считается действенным приемом. Однако препараты используются, назначаются при необходимости поддержать или восстановить диурез.
• При олиго/анурической недостаточности или ОТН не рекомендуется назначать препараты калия или натрия, если у пациентов не выявлено гипокалиемии или гипофосфатемии. При полиурии восполнение веществ необходимо.
• Гиперкалиемия требует срочной терапии – введение глюконат кальция, гидрокарбоната натрия, применение сорбентов и так далее.
• При недействительности медикаментозных методов в курс включается гемодиализ и перитониальный диализ.

Последствия и прогнозы

ОПП рассматривается как фактор, увеличивающий летальность при прочих равных условиях. Относительно благоприятный прогноз имеют преренальная и постренальная форма, так как в этих случаях повреждения почечной ткани можно предотвратить. При ренальной ОПП смертность составляет 50–70%. У больных пожилого возраста, с сердечной или дыхательной недостаточностью летальность достигает 80%.

Выжившие пациенты нуждаются в длительном наблюдении и восстановлении. Более чем у 50% развивается хроническая почечная недостаточность. Около 5% больных нуждаются в постоянном диализе. Статистика такого рода неполна и искажена неправильной диагностикой и отсутствием современной аппаратуры.

У детей статистика лучше. В среднем выживаемость составляет 79,9%, из них полного выздоровления удается добиться в 58%. У 39% пациентов развивается хроническая почечная недостаточность.

Прогнозы заболевания у новорожденных неблагоприятны. Без проведения диализа смертность в этой группе составляет 80%.

Острое повреждение почки – тяжелое, но потенциально обратимое заболевание. Как правило, недуг сопровождает основную болезнь и сильно затрудняет лечение.
Видео лекция об остром повреждении почек: