У истоков диагностической торакоскопии стоит шведский пульмонолог Ганс Якобеус, который в 1910 году использовал цитоскоп для диагностического исследования плевральной полости своих пациентов, страдавших туберкулезом. Чуть позже им был сконструирован оптический аппарат, названный торакоскопом, с помощью которого на протяжении трех лет было выполнено 89 процедур торакоскопии.
После усовершенствования прибора и присоединения к нему гальванокаутера (инструмента для прижигания тканей) Якобеус начал применять торакоскоп еще и для пережигания плевральных спаек, а в 1925 году им была выполнена первая прицельная биопсия тканей плевры у пациента с мезотелиомой.
Современные торакоскопы оснащены цветными видеокамерами, работающими на микросхемах, имеющими высокую разрешающую способность и позволяющими передавать полученную картину на экран монитора.
Это расширило возможности торакоскопии, позволив применять ее не только для диагностического осмотра, но и для выполнения полноценных хирургических вмешательств: ведь происходящее на мониторе может видеть не только хирург, но и ассистирующие ему специалисты.
Содержание
Понятие о диагностике
Торакоскопией (синонимичные названия – плевроскопия или видеоторакоскопия) называют методику эндоскопического осмотра, предназначенную для обследования плевральной полости больного человека посредством введения специального прибора – торакоскопа – через прокол, сделанный в стенке грудной клетки.
Благодаря четкому цветному изображению, выводимому на экран, специалист, проводящий процедуру, имеет возможность оценить состояние органов, расположенных в плевральной полости: легких, средостения и наружной соединительнотканной оболочки сердца – перикарда.
Современные хирурги нередко применяют ее вместо традиционной торакотомии – хирургической операции, состоящей во вскрытии грудной клетки.
Это связано с целым рядом преимуществ, характерных для торакоскопии, поскольку она:
- дает возможность многократно увеличивать изображение отдельных структур на экране монитора благодаря использованию современной оптической техники;
- отличается меньшей травматичностью;
- не так болезненна;
- требует меньшего количества наркотических анальгетических препаратов во время послеоперационного периода (иногда необходимость их назначения может и вовсе отсутствовать);
- выполняется за более короткий промежуток времени;
- дает меньшее количество послеоперационных осложнений (как правило, это пневмонии и нарушения со стороны сердечного ритма);
- существенно сокращает сроки госпитализации больного;
- избавляет от необходимости помещения пациента в отделение реанимации;
- не требует продолжительного периода реабилитации: после нее больные быстрее идут на поправку;
- не оставляет больших шрамов на теле пациента.
Процедура торакоскопии предназначена для:
- Точной диагностики болезней плевры – серозной оболочки, выстилающей грудную клетку изнутри и защищающей поверхность легких, диафрагмы, и средостения.
- Получения образцов исследуемых тканей (биопсии) с целью их дальнейшего лабораторного изучения.
- Удаления субплевральных кист (полостей, наполненных жидкостью) и булл (воздушных пузырьков) из легких.
- Эвакуации избыточной жидкости из плевральной полости.
- Выполнения нетипичной краевой резекции легкого.
Показания к назначению торакоскопии
Основанием для назначения торакоскопии легких является наличие:
- Экссудативных плевритов неясной этиологии. Поскольку плеврит может развиться вследствие разных причин (например, под влиянием злокачественной мезотелиомы, туберкулеза или распространения раковой опухоли по плевре), процедура торакоскопии необходима для получения информативного биопсийного материала, исследование которого даст возможность установить точный диагноз.
- Проникающих ранений грудной клетки. Торакоскопия позволит выявить или исключить повреждение перикарда или органов средостения.
- Периферической раковой опухоли легкого. При подозрении на рак проведение диагностического исследования (с обязательным взятием биопсии внутригрудных лимфоузлов) даст представление о степени распространенности онкологического процесса и позволит определить его стадию.
- Доброкачественных новообразований средостения.
- Медиастинальной лимфаденопатии – состояния, сопровождающегося значительным увеличением лимфатических узлов, локализующихся в области средостения. Торакоскопия позволит определить тип поражения (оно может быть следствием туберкулеза, лимфогранулематоза, саркоидоза или злокачественной лимфомы). Лишь анализ (иммуногистохимический или гистологический) тканей пораженных лимфоузлов может уточнить предварительный диагноз.
- Лимфомы, сопровождающейся поражением лимфоузлов средостения. Торакоскопия является единственным диагностическим методом, дающим возможность осуществить забор морфологических образцов для выполнения иммуногистохимического исследования, результаты которого позволят установить вид лимфопролиферативного процесса, происходящего в каждом конкретном случае.
Противопоказания
Процедура торакоскопии противопоказана при наличии:
- Выраженной коагулопатии (нарушения процесса свертываемости крови).
- Острой легочной недостаточности, сопровождающей двустороннее воспаление легких.
- Расстройств функционирования сердечно-сосудистой системы, сопровождаемых острой коронарной недостаточностью и аритмией.
- Гемоперикарда – кровоизлияния в полость перикарда, обусловленного травмированием, опухолью, разрывом кровеносных сосудов сердца.
- Геморрагических диатезов.
- Только одного здорового легкого. В связи с этим осуществление однолегочной вентиляции становится невозможным.
- Острого нарушения мозгового кровообращения.
- Внутриплеврального спаечного процесса, поскольку плевральные спайки препятствуют наложению искусственного пневмоторакса.
- Общего тяжелого состояния пациента, обусловленного болезнями внутренних органов.
- Гнойничковых поражений кожных покровов в области груди.
- Перитонита и внутрибрюшинного кровотечения, сопровождающих сочетанные ранения брюшной и грудной полости.
Подготовка пациента
Учитывая большое количество противопоказаний к проведению торакоскопии, пациента направляют на:
- рентгенографию грудной клетки;
- электрокардиограмму;
- коагулограмму (исследование, показывающее, насколько хорошо работает свертывающая система крови);
- спирометрию (исследование, направленное на изучение функции внешнего дыхания).
Совокупность произведенных исследований позволит лечащему врачу убедиться в наличии или отсутствии вышеперечисленных противопоказаний.
Перед выполнением торакоскопии лечащий врач должен:
- Объяснить пациенту суть процедуры, состоящей в осмотре грудной стенки, органов средостения, перикарда и плевральной полости.
- Предупредить больного, что в некоторых случаях процедура может потребовать применения общего наркоза и торакотомии.
- Проинформировать пациента о том, что после торакоскопии он некоторое время проходит с системой, предназначенной для выведения лишней жидкости (дренирования) из плевральной полости.
- Успокоить больного информацией о крайней редкости осложнений, возникающих после торакоскопии. Здесь же следует упомянуть о том, что для снятия возможного болевого синдрома после процедуры могут быть применены очень эффективные и быстродействующие обезболивающие средства, поэтому сильных болей не стоит опасаться.
- Уведомить пациента о том, что за двенадцать часов до выполнения торакоскопии он должен полностью отказаться от еды.
Техника проведения
Чтобы процедура торакоскопии прошла на самом высоком уровне, торакоскопический кабинет должен быть оборудован: видеокамерами, мониторами, жесткими эндоскопами с целым набором лапароскопических инструментов (разными видами троакаров, ножниц, зажимов, щипцов, захватов, электрокоагуляторов) и эндоскопическими аппаратами (инсуфляторами, осветительными приборами, эндовидеосистемами, аспираторами и хотя бы минимальным комплектом инструментария для лапароскопической хирургии).
- Для обезболивания процедуры применяют либо местную инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина, либо эндотрахеальный (общий) наркоз, требующий привлечения врача-анестезиолога. После того как пациент погрузится в глубокий медикаментозный сон, анестезиолог вводит в его трахею особую двухпросветную трубку.
- Для выполнения торакоскопии пациента чаще всего укладывают на здоровый бок, не забыв подложить под него валик, размещенный примерно посередине грудной клетки.
- Определив точку разреза (как правило, она располагается на уровне четвертого или пятого межреберья), ее окружают стерильными салфетками и выполняют антисептическую обработку кожи.
- Добившись спадения легкого, выполняют надсечку кожи при помощи скальпеля (ширина разреза – не более сантиметра). Для прокалывания мягких тканей межреберья используют толстый троакар. Использованный стилет извлекают, а через освободившийся канал троакара (через его канюлю) вводят торакоскоп. Чтобы предотвратить запотевание оптической системы, перед введением прибора в плевральную полость его дистальный конец на некоторое время помещают в сосуд с горячей стерильной водой.
- Осторожно продвигая и поворачивая торакоскоп, начинают осматривать плевральную полость.
- Сделав два или три дополнительных разреза, в них вводят троакары, предназначенные для отсасывания жидкости и забора биологических тканей для последующего гистологического исследования (биопсия берется с помощью специальной иглы, ножниц или бронхоскопических щипцов, введенных через троакар). Данная манипуляция производится под контролем зрения.
- Процедура торакоскопии может быть использована для выполнения лечебных манипуляций: прижигания плевральных булл (провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса) и бронхоплевральных свищей, пережигания плевральных спаек, плевродеза (искусственного создания плеврита) с применением талька при наличии злокачественных плевральных выпотов. Торакоскопические операции малотравматичны и обеспечивают быстрое восстановление больных. Дренажные трубки, введенные после выполнения операции, удаляются после полного расправления легкого (как правило, это происходит три-четыре часа спустя).
- Завершив процедуру, через один из разрезов вводят плевральный вакуумный дренаж, а остальные разрезы заклеивают лейкопластырем и закрывают дополнительной асептической повязкой (чаще всего – наклейкой).
- Пациента, подвергшегося торакоскопии, оставляют в стационаре и внимательно следят за основными физиологическими показателями. В течение первого часа после процедуры их определяют не менее четырех раз. На протяжении двух следующих часов осуществляют контроль через каждые полчаса. В течение еще двух часов контроль становится ежечасным. После этого показатели проверяют через каждые четыре часа. Как правило, главное внимание лечащий специалист уделяет дыханию и работе дренажной системы.
- Если пациент жалуется на боль, ему незамедлительно назначают наркотические анальгетики и контролируют их действие.
Время исследования
Продолжительность торакоскопии определяется множеством разных факторов, прежде всего – необходимостью взятия биопсии или выполнения эндоскопического хирургического вмешательства.
Отзыв о торакоскопии легких
Юрий:
В августе прошлого года, занимаясь несложной работой по хозяйству, я вдруг почувствовал острую боль в груди, к которой через некоторое время присоединилась одышка. Это состояние сильно меня обеспокоило, поэтому я незамедлительно обратился в хирургическую клинику. Специалист, ведущий прием, направил меня на компьютерную томографию грудной клетки.
Результат исследования показал наличие спонтанного правостороннего пневмоторакса (иными словами – в плевральной полости был воздух), сопровождаемого спадением правого легкого. Специалисты заподозрили у меня буллезную болезнь легких с локализацией булл в верхней части обоих легких.
После выполнения торакоскопии и установления дренажа воздух из плевральной полости был выведен, а спавшееся легкое расправилось. Два месяца, находясь в удовлетворительном состоянии, я продолжал наблюдаться у врача, пока вновь не наступило резкое ухудшение. Процедура компьютерной томографии показала, что виновником повторного пневмоторакса стал разрыв булл, локализованных в верхней доле правого легкого.
Мне была назначена экстренная операция торакоскопической резекции, в ходе которой мне удалили небольшой кусочек верхушки правого легкого и такое же незначительное количество плевры. Операция прошла очень удачно, не вызвав никаких осложнений, поэтому уже через три дня после выполнения операции меня выписали из стационара. Сейчас я чувствую себя хорошо, других рецидивов не было.
Цены
Разброс расценок на диагностическую торакоскопию и торакоскопическое оперативное вмешательство в клиниках Москвы является весьма существенным. Вот лишь некоторые цифры:
ГКБ№1 имени Пирогова:
- Диагностическая торакоскопия – 3600 руб.
Торакоскопическая резекция легкого – 20 000 руб.
Клинический центр МГМУ им. Сеченова:
- Диагностическая торакоскопия – 11 000 руб.
Торакоскопическая резекция легкого – 44 000 руб.
В эту же сумму обойдется пациенту торакоскопическая операция по удалению доброкачественной опухоли и кисты средостения.
Институт хирургии им. Вишневского:
- Диагностическая торакоскопия – 6500 руб.
Торакоскопическая резекция легкого – 25 000 руб.
НИИ скорой помощи им. Склифосовского:
- Диагностическая торакоскопия – 20 300 руб.
Торакоскопические операции резекции легкого, плеврэктомии, удаления доброкачественной опухоли средостения оцениваются в 57 700 руб.
Видео о торакоскопической резекции легкого при пневмотораксе:
Загрузка...