Субтотальную резекцию щитовидной железы, считающуюся самым результативным методом терапии тиреотоксикоза (состояния, обусловленного повышенным уровнем тиреоидных гормонов) выполняют на протяжении уже почти шести десятилетий.
Ее выполнение помогает существенно улучшить качество жизни прооперированного пациента.
Содержание
Понятие
Субтотальной резекцией щитовидной железы называют хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют большую часть этого органа, однако незначительное (от четырех до шести граммов) количество его тканей оставляют на боковых поверхностях паращитовидных желез, трахеи и гортанного нерва.
После выполнения этой операции необходимо заместительное лечение L-Тироксином.
Показания
Операция субтотальной резекции щитовидной железы показана при выявлении:
- разных стадий рака этого органа;
- злокачественных наростов неясной этиологии;
- аденомы;
- болезни Хашимото – хронического недуга, чаще всего диагностируемого у женщин, при котором иммунная система вырабатывает антитела к клеткам собственной щитовидной железы;
- диффузного зоба (именуемого базедовой болезнью или болезнью Грейвса);
- узловых образований, возникающих у мужчин на фоне диффузно-токсического зоба;
- высокой вероятности малигнизации небольших доброкачественных опухолей;
- опухолевых узлов, диаметр которых превышает 3,5 см;
- узлового зоба, приводящего к сдавливанию прилежащих тканей и чреватого развитием удушья;
- тревожной динамики, характеризующейся высокой (более 0,5 см в течение шести месяцев) скоростью увеличения опухолевого узла.
Подготовка к операции
Операция субтотальной резекции щитовидной железы требует достаточно длительной предоперационной подготовки.
- Не менее чем за три месяца до нее лечащий врач назначает больному тиреостатики – лекарственные препараты, способствующие снижению гипертиреоза за счет угнетения выработки тиреоидных гормонов.
- За две недели до оперативного вмешательства пациент начинает принимать бета-адреноблокаторы и йодсодержащие медикаменты, подавляющие способность щитовидки вырабатывать тиреоидные гормоны. Еще одной целью медикаментозной подготовительной терапии является некоторое снижение кровоснабжения щитовидной железы. Благодаря этой мере удается снизить интенсивность кровотечения, сопровождающего операцию и вероятность послеоперационных кровопотерь.
- Если имеются показания к проведению срочной операции, больному назначают йодсодержащие препараты, тиреостатики и глюкокортикостероиды в повышенной дозировке: это позволяет избежать наступления тиреотоксического криза.
- Назначение бета-адреноблокаторов показано как до операции, так и после нее.
В предоперационный период пациент должен пройти через целый ряд стандартных лабораторных исследований:
- анализ мочи;
- коагулограмму;
- анализ крови на наличие антител к ВИЧ, гепатитам, сифилису.
Среди лабораторных анализов особое значение имеют:
- показатели, характеризующие уровень тиреоидных гормонов в крови;
- результаты патоморфологической диагностики, полученные путем выполнения тонкоигольной пункционной биопсии опухолевых узлов.
Список аппаратных исследований довольно внушителен. Больной обязан пройти:
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и шейных лимфоузлов. С его помощью удается определить расположение и размеры узлов и опухолевых новообразований, а также анатомические особенности зоны будущего оперативного вмешательства.
- Ларингоскопию – диагностическую процедуру, дающую возможность визуальной оценки состояния голосовых связок и гортани.
- Процедуру компьютерной томографии шеи.
- Радионуклидное диагностическое исследование (сцинтиграфию), позволяющее осуществить визуальную оценку степени гормональной активности опухолевых очагов и неизмененной тиреоидной ткани.
- Флюорографию.
В ходе медицинского исследования больной должен посетить кабинет терапевта. Проанализировав данные, полученные в ходе вышеперечисленных исследований, бригада специалистов, состоящая из лечащего хирурга и анестезиолога, назначает дату будущей операции.
Пациент при этом получает указание о необходимости отказа от употребления любых жидкостей и еды за четырнадцать часов до хирургического вмешательства.
Ход операции
Операция субтотальной резекции начинается с разметки: края и середину будущего шва помечают вертикальными линиями; линия разреза может быть только горизонтальной. В момент нанесения разметки на кожу пациент находится в состоянии бодрствования, в стоячем или сидячем положении. Лежачее положение для этого не подходит, поскольку существует вероятность несимметричного нанесения линий.- Во время операции, выполняемой под общим наркозом, больного укладывают на спину, подложив валик под лопатки, благодаря чему его голова запрокидывается назад.
- Разрез выполняется в точном соответствии с линиями предварительной разметки. Его длина, зависящая от объема хирургического вмешательства, может составить от двух до пятнадцати сантиметров.
- Для получения доступа к щитовидной железе последовательно выполняют послойное рассечение тканей: кожи, жировой клетчатки, широкой мышцы шеи. Лоскут из поверхностной фасции оттягивается вверх.
- После продольного разрезания второй и третьей шейной фасции производят рассечение (или раздвигание) мышц, прикрывающих щитовидную железу, находящуюся в фасциальной капсуле.
- Перевязав, отсекают сосуды щитовидной железы, осторожно сдвинув и отделив возвратный гортанный нерв на всем его протяжении (начиная снизу и заканчивая местом его присоединения к гортани).
- Переходят к отделению паращитовидных желез, сохраняя тонкий слой тканей щитовидной железы таким образом, чтобы не нарушить кровоток.
- В зависимости от показаний выполняют резекцию (разные ее варианты) либо одной, либо обеих долей щитовидной железы.
- При наличии злокачественных новообразований и их метастазов приступают к лимфодиссекции – удалению близко расположенных лимфатических узлов.
- Закончив резекцию, осуществляют послойное зашивание тканей, выполняя это в обратном порядке, позаботившись о дренаже. Его осуществляют при помощи системы Блейка – гибкой силиконовой трубочки, соединенной с вакуумным отсосом и позволяющей удалить из раны остатки крови. С помощью этой системы процесс дренирования операционной полости проходит значительно быстрее и менее болезненно.
- После удаления дренажа накладывают косметические швы, делая это с помощью кетгута, особого клея или синтетического материала.
- При наличии положительной динамики выписку пациента осуществляют на третьи сутки после выполнения операции.
Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву
Этот вид хирургического вмешательства, разработанный известным советским хирургом-эндокринологом О. В. Николаевым, представляет собой операцию, почти не связанную с риском повреждения околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва.
Щадящий (по отношению к околощитовидным железам и возвратному гортанному нерву) характер данного хирургического вмешательства обусловлен топографией щитовидной железы. Поскольку околощитовидные железы локализованы под фасциальной капсулой, а возвратный гортанный нерв – снаружи, хирургические манипуляции, осуществляемые внутри этой капсулы, не представляют угрозы для вышеупомянутого нерва.
Неприкосновенность околощитовидных желез осуществляется за счет сохранения тонкого слоя тканей на задней поверхности щитовидной железы.
Начиная операцию, хирург делает поперечный дугообразный надрез, расположенный чуть выше (не более 1,5 см) яремной вырезки грудины. Для получения доступа к щитовидной железе он рассекает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную мышцу шеи (с захватом поверхностной фасции).
После оттягивания образовавшегося лоскута к верхнему краю щитовидного хряща специалист выполняет рассечение второй и третьей фасции шеи, располагая продольный разрез точно посередине: между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами.
Чтобы обнажить щитовидную железу, хирург производит поперечное рассечение грудино-подъязычной мышцы (иногда аналогичным образом приходится рассекать и грудино-щитовидную мышцу).
Для блокировки нервного сплетения фасциальной капсулы и облегчения выведения из нее щитовидной железы под фасциальную капсулу вводят раствор (0,25%) новокаина. Щитовидную железу, выведенную из капсулы, резецируют, а кровотечение останавливают при помощи специальных зажимов.
Убедившись в надежности гемостаза, приступают к сшиванию краев фасциальной капсулы путем накладывания непрерывного кетгутового шва. Для сшивания грудино-подъязычной мышцы применяют кетгутовые п-образные швы; для сшивания краев фасций – кетгутовые узловые швы. Ушивание кожных краев осуществляют с помощью узловых синтетических или шелковых швов.
Дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка по Бильрот
Операции субтотальной резекции выполняют и на желудке. Резекцией желудка называется оперативное вмешательство, направленное на удаление значительной его части с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.
Под дистальной резекцией желудка подразумевают удаление его нижней части. К категории дистальных резекций желудка относится:
- операция, состоящая в удалении его антрального отдела (расположенного в нижней части желудка и занимающегося перетиранием, смешиванием и проталкиванием пищевого комка через сфинктер);
- субтотальная резекция, состоящая в удалении большей части желудка и оставляющая лишь небольшой его участок в верхней части пищеварительного органа.
При проксимальной резекции желудка производят удаление всей его верхней части вместе с кардиальным сфинктером, разделяющим желудок и пищевод; нижнюю часть пищеварительного органа (в той или иной степени) сохраняют.
При наличии экзофитного злокачественного новообразования небольших размеров, локализующегося в нижней трети желудка, может быть проведена субтотальная резекция желудка одним из способов, предложенных немецким хирургом Теодором Бильротом:
- Первый вариант восстановления непрерывности ЖКТ, получивший название Бильрот I, начинается с удаления двух третей желудка. После этого производят частичное ушивание его центральной культи. Размеры оставляемого просвета должны соответствовать диаметру двенадцатиперстной кишки, поскольку на следующем этапе операции между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка формируют анастомоз способом «конец в конец». После резекции, выполненной этим способом, сохраняется возможность анатомо-физиологического продвижения пищевого комка вместе с желчью. Главным достоинством операций этого типа является скорость выполнения и их техническая простота. У данной методики есть два недостатка: наличие стыка сразу трех швов и вероятность натяжения тканей в верхней части анастомоза. Каждый из этих недостатков может спровоцировать прорезывание швов, сделав анастомоз несостоятельным. Избежать этого осложнения можно, безукоризненно владея техникой выполнения операции.
- Второй вариант этой методики (Бильрот II) предусматривает формирование широкого гастроэнтероанастомоза между началом тощей кишки и культей желудка, наложенного способом «бок в бок». К этому способу прибегают в том случае, если сформировать анастомоз вышеописанным способом не удается.
Преимущества и риски
Операция субтотальной резекции щитовидной железы чревата развитием целого ряда осложнений, сопряженных с риском:
- обильных внутренних кровотечений (в случае повреждения кровеносных сосудов), опасных развитием удушья при попадании крови в дыхательные пути;
- воздушной эмболии, возникающей в результате повреждения шейных вен;
- гнойносептических (самую большую опасность представляет флегмона шеи) осложнений;
- случайного удаления околощитовидных желез, чреватого развитием метаболических нарушений (самым ярким из них является гипопаратиреоз – болезнь, вызванная недостатком паратгормона);
- серьезного повреждения возвратного гортанного нерва, ответственного за иннервацию голосового аппарата и способного стать причиной появления афонии (утраты голосовой звучности) и осиплости голоса;
- паралича голосовых связок, возникающего при двустороннем травмировании гортанного нерва;
- обструкции дыхательных путей;
- развития послеоперационного тиреотоксикоза, основными проявлениями которого являются: выраженная тахикардия, тремор рук, состояние беспокойства, сильная утомляемость. Это состояние может развиться вследствие неправильного подбора гормонального лечения;
- вероятного (в каждом пятом случае) возникновения рецидива.
Кроме этого, после операции:
- Отпадает необходимость в частой сдаче дорогостоящих анализов на гормоны.
- Пациент избавляется от изнуряющего состояния, характеризующегося частой сменой гипотиреоза гипертиреозом.
- Избавившись от необходимости приема токсичных тиреостатических препаратов, женщины могут вынашивать и рожать детей.
Восстановительная терапия
После субтотальной резекции щитовидной железы пациенту назначают синтетические гормонозамещающие лекарственные средства (наиболее востребованными являются эутирокс и L-Тироксин), призванные восполнить временную нехватку собственных тиреоидных гормонов и нормализовать протекание вегетативных процессов.
Чтобы своевременно выявлять и предотвращать возникновение всевозможных патологий, пациент должен регулярно (не реже двух раз в год) посещать своего лечащего эндокринолога. Контроль его состояния осуществляется путем:
- прохождения ультразвукового исследования;
- выполнения сцинтиграфии;
- сдачи анализа крови на гормоны.
При наличии показаний эндокринолог осуществит коррекцию ежедневной дозировки гормональных препаратов.
Стоимость
Граждане Российской Федерации, имеющие определенные показания для резекции щитовидной железы, могут воспользоваться полисом обязательного страхования, дающим право на выполнение бесплатной операции.
В клиниках Москвы стоимость хирургического лечения складывается сразу из нескольких составляющих. На нее влияет:
- уровень сложности хирургического вмешательства;
- объем осуществляемой резекции;
- квалификация специалиста, выполняющего операцию;
- длительность пребывания пациента в стационаре;
- рейтинг лечебного учреждения.
Таким образом, стоимость резекции щитовидной железы в условиях платных московских клиник колеблется в чрезвычайно широких пределах: от 12 000 до 103 000 рублей.
Загрузка...