Аденокарцинома толстой кишки: симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Аденокарцинома толстой кишки, нередко называемая железистым раком, является наиболее распространенным видом злокачественных новообразований этого органа.

Характерными признаками аденокарциномы толстой кишки является крайне тяжелое течение и слишком позднее диагностирование, являющееся виновником высокого уровня смертности от этого заболевания.

Что такое аденокарцинома толстой кишки?

Аденокарцинома толстой кишки – это злокачественная опухоль, образованная эпителиально-железистыми клетками, являющимися составной частью слизистой выстилки кишечника.

В общей массе раковых новообразований толстого кишечника аденокарциномы составляют 80%, причем половина из них поражает слизистую оболочку слепой кишки.

Бессимптомность или неспецифичность клинического течения болезни на начальных стадиях развития является причиной ее позднего выявления и низкого процента выживаемости пациентов.

Классификация

Существуют разные способы классификации аденокарцином. Один из них основан на уровне различия между нормальными и раковыми клетками.

Гистологическое исследование опухолевых тканей, взятых при выполнении биопсии, позволяет разделить аденокарциномы на:

• Высокодифференцированные.
• Умеренно дифференцированные.
• Низкодифференцированные.

Железистый рак принято подразделять на четыре вида. Он может быть представлен:

• Муцинозными аденокарциномами. Опухоль этого вида (состоящая из слизистых компонентов и эпителиальных структур) не имеет очерченных границ. Метастазирование слизистых аденокарцином происходит лимфогенным путем. Высокий риск их рецидивирования обусловлен нечувствительностью к радиотерапии.
• Перстневидноклеточными аденокарциномами, характеризующимися высокой агрессивностью клинического течения. Большинство пациентов с опухолями данного вида, впервые обратившихся за врачебной помощью, уже имеет метастазы в лимфоузлах и в печени. Для перстневидноклеточных аденокарцином характерно прорастание во внутренние слои кишечной стенки. Этот недуг чаще всего отмечается у молодых пациентов.
• Плоскоклеточными аденокарциномами, формирующимися в области заднепроходного канала и состоящими из плоских эпителиальных клеток. Для клинического течения плоскоклеточных аденокарцином, чаще всего прорастающих в ткани мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и простаты, характерен высокий уровень злокачественности, столь же высокая смертность и способность к рецидивированию. Более половины больных умирает в течение трех лет после выявления заболевания. Порог пятилетней выживаемости при плоскоклеточных аденокарциномах не превышает 30%.
• Тубулярными аденокарциномами, состоящими из трубчатых структур. Опухоли этого вида, имеющие смазанные контуры и небольшие размеры, встречаются более чем у 50% пациентов с железистым раком.

Причины

Аденокарцинома толстой кишки, являющаяся полиэтиологичным заболеванием, может развиться вследствие:

• генетической предрасположенности;
• озлокачествления доброкачественных новообразований;
• заболеваний толстой кишки;
• папилломовирусных инфекций;
• регулярных длительных запоров;
• нервных стрессов;
• сидячей работы;
• анального секса;
• принадлежности к старшей возрастной категории;
• малоподвижного образа жизни;
• длительного контакта с асбестом;
• токсического воздействия некоторых медицинских препаратов и канцерогенных веществ, содержащихся в средствах бытовой химии;
• неправильного питания, изобилующего мучными изделиями, мясными и жирными блюдами и почти не содержащего свежих фруктов и овощей.

Клинические проявления

Аденокарцинома толстой кишки, развивающаяся довольно медленно, поначалу сопровождается маловыразительной симптоматикой.

Поскольку формирование злокачественной опухоли происходит, как правило, на фоне уже развившегося хронического воспаления толстого кишечника, первые ее признаки принимаются больным за обострение этого недуга.

Симптоматика ранних стадий железистого рака состоит из целого комплекса проявлений, ни один из которых не является прямым указанием на наличие злокачественной опухоли.

Больной может жаловаться на:

• периодически возникающие ноющие боли в животе;
• отсутствие аппетита;
• постоянную тошноту;
• немотивированную слабость;
• чередование запоров и приступов диареи;
• повышенный метеоризм;
• появление крови и слизи в каловых массах (отмечается у 90% больных);
• потерю веса (возникающую вследствие нарушения всасывания питательных веществ) при полноценном питании;
• беспричинное повышение температуры тела до 37 градусов (таким образом иммунная система пытается бороться с раковой опухолью).

Все вышеописанные симптомы, являясь постоянными, не достигают своего максимального проявления. Во время физикального осмотра пациента специалист, осуществляющий пальпацию живота, может пропальпировать злокачественное новообразование (бугристое, подвижное и плотное) сквозь брюшную стенку.

Постоянные кишечные кровотечения становятся виновниками развития анемии и бледности кожных покровов.

По мере развития опухолевого процесса происходит нарастание симптоматики:

• боли в животе становятся более интенсивными (их усиление связано с процессом сращивания раковой опухоли с прилежащими органами и тканями);
• усиливаются проявления желудочного недомогания: к тошноте присоединяется ощущение тяжести под ложечкой, изнуряющая изжога, приступы рвоты;
• в результате изъязвления раковой опухоли, испытывающей постоянное механическое и химическое воздействие каловых масс, присутствующие в них кровянистые и слизистые примеси сменяются гнойными выделениями;
• распад опухолевых тканей провоцирует развитие инфекционного процесса, который сопровождается дальнейшим повышением температуры тела до 38 градусов, интоксикацией организма и изменениями в составе крови;
• распространение инфекции на область забрюшинной клетчатки приводит к появлению перитонеальных симптомов и болезненных ощущений в зоне поясницы;
• характер стула отличается нерегулярностью: запоры по-прежнему чередуются с поносами (кал после запоров издает зловонный запах);
• самыми мучительными проявлениями онкологического процесса являются тенезмы – ложные позывы к дефекации, возникающие до двадцати раз в течение суток и не приносящие больному никакого облегчения, поскольку после них остается ощущение не до конца опорожненного кишечника;
• опухоль, метастазировавшая в печень и желчный пузырь, приводит к развитию желтухи;
• онкологический процесс последней стадии приводит к развитию асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и увеличению печени.

Высокодифференцированная

Течение и прогноз высокодифференцированных аденокарцином толстой кишки являются наиболее благоприятными, поскольку количество раковых клеток в опухолях этого типа является минимальным.

Клетки, из которых состоят опухоли этого типа, отличаются от нормальных лишь размером слегка укрупненных ядер. Будучи внешне похожими на здоровые клетки, они продолжают выполнять свои изначальные функции.

Высокодифференцированные аденокарциномы характеризуются благоприятным исходом. У пациентов пожилого возраста не наблюдается ни их разрастания, ни метастазирования в другие органы. Пятилетняя выживаемость людей старшей возрастной группы составляет 50%.

У молодых же пациентов – напротив – случаи рецидива железистого рака с образованием вторичных опухолевых очагов в течение года после хирургического вмешательства чрезвычайно высоки. Своевременности диагностики препятствует схожесть нормальных и раковых клеток, а также медленный рост злокачественной опухоли.

Пятилетняя выживаемость и шанс на полное выздоровление таких пациентов составляет лишь 40%.

Умеренно дифференцированная

Новообразования данного типа, занимающие четвертую позицию среди всех раковых опухолей человеческого организма, отличаются более тяжелыми последствиями. Разрастание опухолевых тканей приводит к заполнению всего кишечного просвета и развитию кишечной непроходимости.

Крупная опухоль может привести к разрыву кишечной стенки и спровоцировать очень сильное внутреннее кровотечение. Опухолевый процесс может спровоцировать формирование межорганных свищей и развитие перитонита, значительно ухудшая клиническое течение болезни и ее прогноз.

Поскольку умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки может быстро перейти в низкодифференцированную стадию, приступать к ее лечению следует незамедлительно. Продолжительная ремиссия возможна лишь при комплексной терапии, начатой на ранних стадиях опухолевого процесса.

Низкодифференцированная

Аденокарцинома толстой кишки этого типа, выявляется у пятой части больных, отличается наивысшей степенью агрессивности и ярко выраженным клеточным полиморфизмом. Быстрый рост и метастазирование раковых клеток наблюдается уже на самых ранних стадиях онкологического процесса.

По сравнению с высокодифференцированными новообразованиями низкодифференцированные опухоли, не имеющие четких контуров, метастазируют в три раза чаще.

Поскольку прогноз лечения является крайне неблагоприятным, для облегчения состояния пациентов применяют лишь симптоматическое лечение, направленное на уменьшение болевого синдрома.

Метастазирование

Аденокарциномы толстой кишки могут метастазировать как в прилежащие, так и в отдаленные органы, а также в лимфатические узлы.

Для их метастазирования существует три пути:

• лимфогенный (наблюдается у 60% больных);
• гематогенный (характерен для 10% пациентов);
• имплантационный (путем непосредственного контакта злокачественного новообразования с тканями поражаемой поверхности; на долю этого способа метастазирования приходятся оставшиеся 30% случаев).

При метастазировании аденокарциномы толстой кишки в ткани близлежащих органов отдаленного метастазирования может и не произойти. Чаще всего поражается печень и регионарные лимфатические узлы, хотя возможно поражение тканей легких и тазовых костей.

Осложнения

Будучи крайне тяжелым недугом, аденокарцинома может привести к целому ряду крайне тяжелых осложнений:

• кишечной непроходимости (наблюдается у 40% больных) вследствие полного перекрытия кишечного просвета тканями разросшейся раковой опухоли;
• разрыву (перфорации) кишечной стенки и сильнейшему внутреннему кровотечению;
• прорастанию опухоли в ткани прилежащих органов;
• образованию межорганных свищей (между толстым кишечником и мочевым пузырем, простатой, влагалищем, мочеточниками) и возникновению перитонита;
• изъязвлению самой раковой опухоли;
• инвагинации (внедрению одного участка кишки в другой) кишечника;
• при поражении левой половины толстого кишечника может произойти изменение формы каловых масс (наблюдается так называемый «овечий кал» или лентовидный стул).

Диагностика

Для выявления злокачественных образований в толстой кишке применяют целый комплекс диагностических процедур и лабораторных исследований.

Началом диагностики является сбор анамнеза. В ходе опроса пациента врач получает информацию об имеющихся жалобах, после чего переходит к физикальному осмотру и пальпации живота.

Для уточнения предварительного диагноза больного направляют на контрастную рентгенографию и ряд эндоскопических ректальных исследований.

Фото аденокарциномы толстой кишки при колоноскопии

Пациент сдает:

• мочу (на общий анализ);
• кровь (для выполнения общего, биохимического анализа и теста на наличие онкомаркеров);
• кал (тест на скрытую кровь).

Вот краткое описание основных диагностических методов:

• С помощью пальцевого исследования осматривают конечный участок толстой кишки, поскольку зона вокруг анального канала плохо просматривается во время инструментального обследования. Методом пальпации выявляют наличие новообразований, локализующихся на задней поверхности стенки пораженной кишки.
• Процедура ректороманоскопии позволяет обследовать участок, отдаленный от анального отверстия на три десятка сантиметров.
• Более масштабное исследование – колоноскопия – является наиболее информативным методом, позволяющим рассмотреть все отделы толстой кишки.
• Биопсия – забор опухолевых тканей (биоптата) для последующего цитологического изучения. Биопсия может быть взята при любом эндоскопическом исследовании. С помощью лабораторного изучения биоптата получают важнейшую информацию, позволяющую определить вид, стадию и степень дифференцирования раковой опухоли.
• Для подтверждения диагноза и уточнения места локализации раковой опухоли выполняют ирригоскопию – рентгенологическое исследование с применением рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария).
• К магнитно-резонансной или компьютерной томографии – совершенно безопасным диагностическим методам – прибегают в тех случаях, когда эндоскопическое исследование невозможно (противопоказанием к эндоскопии является наличие кишечного кровотечения или дивертикулез толстого кишечника).
• Ультразвуковое исследование проводится для выявления локализации опухолевого очага и наличия отдаленных метастазов. УЗИ может быть эндоректальным или чрескожным.

Лечение

При выборе тактики лечения аденокарциномы толстой кишки учитывают стадию и форму раковой опухоли. Учитывая чувствительность аденокарциномы к радиационному излучению и действию цитостатических препаратов, чаще всего прибегают к комбинированной терапии.

• Хирургическое вмешательство – ведущий метод лечения аденокарциномы толстой кишки, состоящий в удалении не только раковой опухоли, но и пораженных метастазами тканей. Предоперационная подготовка пациента (за 3-5 суток до операции) состоит в бесшлаковой диете, приеме слабительных средств и выполнении очистительных клизм. Иногда выполняют дополнительное промывание пищеварительного тракта пациента специальным препаратом фортранс или лаваж.

При отдаленном метастазировании операцию выполняют для устранения кишечной непроходимости путем выведения колостомы.

• Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного терапевтического метода. Для борьбы с аденокарциномой применяют разные комбинации цитостатических препаратов: фторурацила, иринотекана, лейковорина, фторафура, капецитабина, ралтитрексида.
• Радиационное облучение чаще всего применяется либо до операции, либо после нее: это позволяет уменьшить размер раковой опухоли и остановить процесс метастазирования. Для лечения железистого рака оно применяется редко, поскольку все отделы толстой кишки, отличающиеся чрезвычайной подвижностью, легко изменяют свое положение при каждой смене позы пациента.
• В редких случаях химиолучевое воздействие может быть применено в качестве самостоятельного лечения по отношению к неоперабельной аденокарциноме. Это на некоторое время позволяет сгладить проявления раковой интоксикации и улучшить состояние тяжелобольного пациента.

Диета

Правильная организация питания прооперированного пациента является одним из факторов его успешной реабилитации.

Больные железистым раком должны получать свежую, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами, питательными веществами и минералами.

Вся еда должна быть легкой, не задерживающейся в желудке, не провоцирующей тошноту и метеоризм. Структура приготовленных блюд должна способствовать выведению каловых масс из организма пациента.

Это не означает, что рацион больного должен стать исключительно вегетарианским. Диетологи даже настаивают на необходимости включения в него блюд из нежирных сортов мяса (идеально подходит крольчатина и мясо птицы).

Принципы правильной диеты при аденокарциноме толстой кишки:

• Питаться следует часто, но понемногу.
• Блюда должны быть теплыми.
• Лучший способ кулинарной обработки продуктов – варка и приготовление на пару.
• Процесс приема пищи должен быть неспешным, предусматривающим тщательное пережевывание каждого кусочка: это облегчит пищеварительный процесс.
• Обильное питье является лучшей профилактикой запоров.
• Из рациона пациента следует исключить любые продукты, способствующие брожению пищевого кома (бобовые культуры, молочные продукты, дрожжевой хлеб, алкогольные напитки).

Профилактика

Учитывая, что истинные причины возникновения железистого рака до сих пор неизвестны, предотвратить его возникновение невозможно, однако раннее выявление этого недуга и его своевременное лечение может спасти жизнь пациента.

Для того чтобы снизить риск развития аденокарциномы толстой кишки, необходимо:

• Лицам, имеющим кровных родственников, страдающих аденоматозным семейным полипозом, проходить скрининг (начиная с двадцатилетнего возраста) и ежегодные обследования.
• После достижения пятидесятилетнего возраста проходить профилактическое обследование у колопроктолога (даже при полном отсутствии тревожной симптоматики) не реже одного раза в год.
• Своевременно лечить все воспалительные заболевания кишечника и удалять полипы.
• Питаться полезными продуктами, полностью исключив из рациона жирную и острую пищу (употребление свежих овощей и фруктов, богатых растительной клетчаткой, способствует нормализации стула и предотвращает возникновение запоров).
• Пациентам, перенесшим операцию по удалению аденокарциномы толстой кишки, необходимо регулярно посещать лечащего врача: эндоскопическое (раз в три месяца назначается колоноскопия или ректороманоскопия) и пальцевое обследование оставшейся части толстого кишечника, а также УЗИ внутренних органов (не реже двух раз в год) поможет вовремя обнаружить рецидивировавшую опухоль и назначить адекватное лечение.

Прогноз

• Пятилетняя выживаемость пациентов с первой стадией высокодифференцированной аденокарциномы толстой кишки составляет 90%; опухоль этого же типа, достигшая второй стадии, дает шанс на выздоровление 80% больных.
• При поражении аденокарциномой лимфатических узлов в течение пяти лет выжить удается 48% пациентов.
• У больных с низкодифференцированной аденокарциномой толстой кишки шансов на пятилетнее выживание практически не остается, поскольку опухоль метастазирует уже на ранних стадиях.
• Множественные метастатические очаги в печени свидетельствуют о том, что пациенту осталось прожить от шести месяцев до одного года.
• При метастазах в легких прогноз неутешительный.
• Операции у пожилых пациентов имеют высокий уровень летальных исходов.
• У молодых пациентов поражение лимфатических узлов происходит гораздо чаще, нежели у больных старшей возрастной категории.