Рак ободочной кишки: симптоматика, диагностика, лечение и прогноз жизни

Рак ободочной кишки (сокращенно РОК), являющийся настоящим бичом населения преуспевающих стран (питающегося в основном рафинированными продуктами), занимает вторую позицию среди злокачественных заболеваний органов ЖКТ.

В общей массе онкологических болезней на его долю приходится чуть менее 6%.

Определение и статистика

Поражающий все слои слизистой оболочки, рак ободочной кишки у подавляющего (около 70%) большинства заболевших выявляется в возрасте старше 65 лет.

В возрастной категории до 45 лет он встречается довольно редко (у двух пациентов на 100 000 населения).

Статистика отмечает, что на протяжении последних десятилетий болезнь стремительно прогрессирует, распространяясь на жителей стран (например, Японии), для которых прежде оно было не свойственно.

Столь же неутешительна статистика летальных исходов: в течение 2 лет рак ободочной кишки уносит жизни 85% заболевших.

Самый высокий уровень заболеваемости характерен для развитых государств Северной Америки, Новой Зеландии и Австралии. Европейские государства занимают промежуточную позицию. Самая низкая заболеваемость отмечена в южноамериканском, азиатском и африканском регионах.

Причины

Развитию злокачественного поражения ободочной кишки способствует целый комплекс патогенетических и этиологических факторов.

РОК может возникнуть вследствие:

• Своевременно не вылеченных предраковых заболеваний: неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулеза ободочной кишки, семейно-наследственного полипоза, синдромов Тюрка и Пейтца-Егерса.
• Неправильного питания. Рацион заболевших состоял из продуктов, содержащих много рафинированных углеводов, белка, животных жиров и бедных растительной клетчаткой.
• Малоподвижного образа жизни.
• Ожирения.
• Принадлежности к возрастной категории старше пятидесяти лет.
• Старческой атонии кишечника, приводящей к развитию хронических запоров.
• Высокого содержания эндогенных канцерогенов в содержимом кишечника и их контакта со слизистыми оболочками кишки при длительном застое каловых масс.
• Хронической травматизации ободочной кишки (в зоне физиологических изгибов) каловыми массами.

Классификация

Характер роста злокачественных новообразований ободочной кишки позволяет разделить их на три клинико-анатомических формы:

• Эндофитные (опухоли этой формы могут быть циркулярно-структурирующими, инфильтрирующими и язвенно-инфильтративными). Не имеющие четких границ, они развиваются в толще кишечных стенок и чаще всего поражают левую половину ободочной кишки.
• Экзофитные (новообразования этой группы бывают полипообразными, ворсинчато-папиллярными и узловыми). Для опухолей этой формы характерен рост в просвет пораженной кишки и локализация в правой ее половине.
• Смешанные (комбинированные).

Согласно международной морфологической классификации в зависимости от клеточного строения тканей злокачественные опухоли ободочной кишки подразделяют на:

• Аденокарциномы (представленные высокодифференцированными, умеренно дифференцированными и малодифференцированными опухолевыми структурами).
• Слизистые аденокарциномы (представленные мукоидным, коллоидным и слизистым раком).
• Мукоцеллюлярный (перстневидно-клеточный) рак.
• Неклассифицируемый рак.
• Недифференцируемый (представленный медуллярно-трабекулярными структурами) рак.

Первые симптомы и формы заболевания

Особенности клинической картины зависят от локализации опухолевого процесса.

Если рак поразил ткани восходящего отдела ободочной кишки, располагающегося в правой части толстого кишечника, начальная симптоматика бывает связана с болями в животе, утратой аппетита, урчанием и чувством тяжести в животе.

Рак нисходящего отдела ободочной кишки на начальном этапе не связан с болевым синдромом. Его первые признаки: чередование запоров и диареи, сопровождаемой непременным вздутием живота, ощущение крепко сбитого тяжелого кома в левой стороне брюшной полости.

Клиническая картина развития рака ободочной кишки представлена шестью формами:

• токсико-анемической;
• энтероколитической;
• диспепсической;
• обтурационной;
• псевдовоспалительной;
• атипической (опухолевой).

Локализация опухолей

Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе ободочной кишки. Свыше 50% поражений приходится на область прямой и сигмовидной кишок.

Оставшееся количество злокачественных новообразований, составляющее менее 50% случаев, развивается в тканях восходящего отдела, правого (печеночного) изгиба, поперечной ободочной кишки, левого (селезеночного) изгиба и нисходящего отдела.

Рак поперечно ободочной кишки

Злокачественные опухоли поперечно-ободочной кишки составляют 9% от общего количества случаев рака толстого кишечника.

Симптомы рака поперечно ободочной кишки характеризуются:

• наличием постоянных болей в брюшной полости (степень их интенсивности может разной);
• быстрым развитием кишечной непроходимости;
• частым возникновением отрыжки;
• ощущением тяжести вверху живота;
• стремительным снижением массы тела из-за непроходящей тошноты и частых приступов рвоты;
• постоянным урчанием и вздутием живота;
• усиленным метеоризмом;
• чередованием запоров и поносов;
• наличием патологических выделений слизи, крови и гноя в момент дефекации;
• ухудшением общего состояния больного, бледностью кожи, повышенной слабостью и утомлением даже от незначительной физической нагрузки.

При выявлении рака поперечно-ободочной кишки на 1-2 стадиях удается вылечить более 70% больных. Прогноз более запущенного случая недуга заканчиваются смертью 20% заболевших.

Восходящего отдела

Симптоматика рака восходящего отдела, отмечаемая в 18% случаев, зачастую напоминает проявления других заболеваний.

Для него характерно:

• Наличие болей, локализующихся в самых разных местах: вверху живота, в области паха, правого подреберья, всего живота и подвздошной области (справа).
• Нарушение нормальной работы кишечника, проявляющееся в развитии поноса, стойкого запора или их постоянного чередования.
• Периодическое усиление кишечной перистальтики, дающее знать о себе сильным урчанием, распиранием и вздутием живота.
• Окрашивание кала в бурый цвет благодаря значительной примеси крови, а также наличие гноя и слизи в нем.
• Наличие плотного, почти безболезненного инфильтрата, имеющего бугристую поверхность.

При метастазировании в лимфоузлы раковые клетки продолжают оставаться в них тоже достаточно долго, поэтому при их удалении вместе с брыжейкой можно остановить процесс распространения опухоли по организму больного.

При раннем выявлении раковой опухоли восходящего отдела ободочной кишки прогноз благоприятный: лечение заканчивается полным выздоровлением 95% пациентов. При раке 3-4 стадии пятилетняя выживаемость больных составляет от 20 до 50%.

Нисходящего

В структуре опухолей ободочной кишки рак нисходящего ее отдела составляет не более 5% случаев.

Ввиду того, что просвет нисходящей ободочной кишки имеет меньший (по сравнению с восходящей кишкой) диаметр, а консистенция содержащихся в ней каловых масс является полутвердой, одним из ведущих признаков рака является постоянное чередование частого стула и запора.

Для клинической картины рака нисходящего отдела столь же характерно:

• Наличие полной или частичной кишечной непроходимости, сопровождаемой коликообразными болями в брюшной полости.
• Присутствие в каловых массах прожилок крови (кровь может быть также смешана с калом).

Печеночного угла

При локализации злокачественной опухоли в области печеночного угла развивается клиническая картина, характерная для рака восходящего отдела ободочной кишки. Хроническая медленная кровопотеря, происходящая при злокачественном поражении правой части ободочной кишки, приводит к развитию анемии.

Селезеночного изгиба

Раковая опухоль, развившаяся в селезеночном изгибе ободочной кишки, проявляет себя симптоматикой, сопровождающей поражение ее нисходящего отдела.

Характерной чертой этого поражения является наличие кишечной непроходимости и частое возникновение запоров. Испражнения больного имеют сходство с овечьим пометом; в момент дефекации он может испытывать схваткообразную боль. Постоянные тупые боли в области живота, возникающие при этой локализации опухолевого процесса, носят фоновый характер.

Осложнения

Несвоевременное лечение РОК чревато развитием серьезных осложнений:

• Кишечной непроходимости, возникающей у 15% заболевших в результате перекрытия просвета пораженной кишки тканями разросшейся опухоли. Это осложнение чаще всего развивается в случае поражения левой половины (нисходящего отдела) ободочной кишки.
• Воспалительно-гнойных процессов (флегмон и абсцессов), наблюдаемых в 10% случаев рака ободочной кишки. Образование гнойных инфильтратов в клетчатке характерно для опухолей восходящего отдела.
• Перфорации кишечных стенок, отмечаемой всего лишь в 2% случаев, однако это осложнение чаще всего заканчивается смертью пациента. Разрыв кишечной стенки происходит в результате изъязвления и распада опухолевых тканей, что неизбежно ведет к попаданию кишечного содержимого в брюшную полость и развитию перитонита. Попадание содержимого кишечника в ткани клетчатки, расположенные сзади кишки, приводит к образованию абсцесса или флегмоны забрюшинного пространства.
• Прорастанием злокачественного новообразования в полые органы, заканчивающимся образованием свищей (кишечно-влагалищного и кишечно-мочепузырного).

Методы обследования и дифференциальная диагностика

Комплексная диагностика рака ободочной кишки проводится методами клинических, эндоскопических, рентгенологических и лабораторных исследований.

• Клиническое исследование включает в себя сбор анамнеза, опрос пациента, пальпацию и перкуссию брюшной полости, пальцевое исследование состояния прямой кишки.
• Комплекс рентгенологических исследований предусматривает проведение ирригографии, ирригоскопии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
• Эндоскопическая диагностика осуществляется методами ректороманоскопии, лапароскопии (в процессе этой процедуры выполняется биопсия и взятие мазков для последующего лабораторного изучения), фиброколоноскопии.
• Лабораторная диагностика включает выполнение: коагулограммы, общего анализа крови, анализа каловых масс на скрытую кровь, анализа крови на онкомаркеры.
• Специальная дополнительная диагностика, предусматривающая проведение компьютерной томографии и УЗИ, позволяет определить степень распространения патологического процесса в организме пациента.

Дифференциальная диагностика РОК позволяет отличить его от доброкачественных новообразований, полипов, туберкулезного поражения кишечника и саркомы толстой кишки.

Опухолевое новообразование, выявленное при пальпации правой подвздошной области, может представлять аппендикулярный инфильтрат – беспорядочное соединение тканей, окружающих воспаленный червеобразный отросток.

Лечение

Для достижения хороших результатов лечение РОК должно быть комбинированным.

• Ведущим методом лечения РОК является оперативное вмешательство. Его объем обусловлен локализацией, стадией опухоли, наличием метастазов и осложнений, а также общим состоянием пациента. Отсутствие метастазов и осложнений является показанием к выполнению радикальной операции, состоящей в удалении пораженных опухолью участков кишки (вместе с прилежащими регионарными лимфоузлами и брыжейкой). В ходе операции хирург принимает решение о том, что целесообразнее: одномоментное восстановление пассажа по кишечнику или выведение колостомы. Последний вариант выбирают при обнаружении кишечной непроходимости, кровотечениях и перфорации злокачественного новообразования. При неоперабельной опухоли и наличии отдаленных метастазов возможно выполнение паллиативной операции, целью которой является предотвращение кишечной непроходимости (с наложением анастомоза или колостомы).
• Лучевая терапия при лечении РОК носит вспомогательный характер. Ее могут применять в предоперационный период для снижения биологической активности раковых клеток, уменьшения их метастатического потенциала и числа послеоперационных рецидивов. Если у специалиста есть сомнения в эффективности проведенной операции, пациенту может быть назначен курс локальной послеоперационной радиотерапии.
• Химиотерапия при РОК в качестве самостоятельного метода лечения применяется крайне редко (обычно ее назначают после симптоматического хирургического вмешательства). Для лечения низкодифференцированных злокачественных новообразований химиотерапия проводится в адъювантном (профилактическом) режиме. Прием комбинации цитостатических препаратов (фторурацила, левамизола и лейковорина) осуществляют на протяжении одного года.

Подготовка к операции и послеоперационная реабилитация

Предоперационная подготовка включает курс мероприятий по очищению кишечника:

• Больной принимает слабительный препарат или проходит процедуру промывания кишечника (изотонический раствор вводится с помощью зонда), а перед операцией ему делают очистительную клизму.
• Пациенту назначается бесшлаковая диета, не допускающая употребления любых овощей и хлеба. На протяжении двух дней он получает касторовое масло.
• За несколько дней до операции пациенту показан прием сульфамидов и антибиотиков.

Главными задачами послеоперационного ухода являются действия по предотвращению шока, обезвоживания и интоксикации организма больного:

• На протяжении первых суток после операции прием любой пищи категорически запрещен. На второй день разрешается употребление воды, а после этого понемногу вводится полужидкая мягкая пища. Постепенно рацион питания расширяется до употребления бульонов, омлетов, протертых каш, овощных пюре, компотов, соков и чаев.
• Дважды в день больной принимает вазелиновое масло, предотвращающее развитие запоров. Благодаря действию этого послабляющего средства не происходит формирования плотных каловых масс, способных травмировать свежие послеоперационные швы.

Диета

Питание при РОК должно быть дробным, предусматривающим шесть приемов пищи в течение дня.

Рацион больного должен состоять из:

• обезжиренных молочных продуктов (кефира, йогурта, простокваши);
• свежих и переработанных овощей, фруктов и ягод;
• всевозможных каш;
• блюд из мяса, рыбы и птицы, приготовленных на пару (с последующим протиранием);
• овощных и фруктовых пюре и соков;
• киселей.

Следует избегать употребления продуктов, способствующих вздутию живота:

• капусты;
• бобовых культур;
• сырого лука и чеснока;
• отрубей;
• цельнозернового и свежеиспеченного хлеба;
• грибов;
• грубого мяса;
• томатов;
• орехов;
• цитрусовых;
• газированных напитков.

Прогноз болезни

При своевременном лечении рака ободочной кишки прогноз является благоприятным.

Профилактика

Для предотвращения развития РОК необходимо:

• Пациентам, относящимся к группе риска, находиться под диспансерным наблюдением.
• Своевременно и качественно лечить предраковые состояния.
• Нормализовать питание, исключив из рациона пищу, перенасыщенную жирами, белками и углеводами, заменив ее продуктами с высоким содержанием растительной клетчатки.
• Бороться с запорами и лишним весом.
• Вести активный образ жизни.
• Избавиться от вредных привычек (курения и пристрастия к алкоголю).

Видеоконференция о хирургическом лечении больных раком правой половины ободочной кишки: