Ганглионейробластома: клинические признаки, диагностика и лечение патологии

В ряду злокачественных новообразований симпатической нервной системы на долю ганглионейробластом приходится более 40% случаев, что ставит их на вторую позицию в этой группе опухолей. Чаще всего ганглионейробластомы поражают детей, чей возраст укладывается в возрастной промежуток от четырех до десяти лет.

Особого разговора заслуживает комбинированная ганглионейробластома, структура которой (практически идентичная строению ганглионевромы) содержит участки, состоящие из зародышевых нервных клеток (нейробластов).

Новообразования этого типа обнаруживают у детей среднего и старшего школьного возраста, а также у молодых людей не старше двадцати лет.

Что такое ганглионейробластома?

Ганглионейробластомой называют злокачественное неврогенное новообразование, состоящее из нейробластов и ганглиозных клеток, характеризующихся разным уровнем дифференцировки.

Внешне это злокачественное новообразование, не имеющее капсулы, напоминает узел серого или серо-розового цвета с некротизированными участками и множественными очагами кровоизлияний.

Причины и симптомы заболевания

Специалисты в области неврологии до сих пор не располагают точными данными относительно причин, дающих толчок развитию ганглионейробластомы.

Известно лишь, что она появляется в результате озлокачествления ганглионевромы.

Ганглионейробластоме отводится промежуточная позиция между этим доброкачественным новообразованием и чрезвычайно злокачественной и агрессивной нейробластомой.

Особенности клинического течения ганглионейробластомы определяются локализацией опухолевого процесса:

• Ганглионейробластома, расположенная в забрюшинном пространстве, проявляет себя целым комплексом общих симптомов: у больного наблюдается резкое снижение массы тела, стойкая анорексия (полное отсутствие аппетита), лихорадочное состояние, сопровождаемое стойким повышением температуры до значений, превышающих 38 градусов и сниженное количество красных кровяных телец и гемоглобина в крови. Еще одним характерным проявлением злокачественного опухолевого процесса является наличие периорбитального отека. Обусловленный нарушением оттока лимфатической жидкости, он чаще всего локализуется между глазами, провоцируя появление так называемого симптома очков – синяков под глазами. Избыточное содержание в крови физиологически активных веществ – норадреналина, адреналина и дофамина – влечет за собой развитие тахикардии (учащенного сердцебиения), артериальной гипертензии и гипергидроза (повышенного потоотделения). У пациентов часто наблюдается гиперемия кожных покровов, приводящая к покраснению лица, а также хроническая диарея.
• Для ганглионейробластомы средостения характерно нарушение функции дыхания: пациентов мучает одышка, сильный кашель, периодические приступы асфиксии (удушья). Их дыхание (медики именуют его стенотическим, или стридором) становится очень шумным: свистящим, изобилующим хрипами. Комплекс вышеперечисленных симптомов, как правило, возникает либо вследствие срабатывания рефлекторных механизмов, либо из-за нейропатического пареза гортани, развивающегося в результате сдавливания блуждающего нерва и его ветвей тканями растущей опухоли. Симптоматика нарушения дыхательной функции появляется внезапно и развивается чрезвычайно стремительно – за несколько дней. Новообразование при этом, как правило, отличается небольшими размерами, не затрагивает легкие и не приводит к смещению тканей средостения. Если же опухоль сдавливает структуры верхнегрудных симпатических узлов, то клиническая картина дополняется нарушением функции потоотделения (дисгидрозом), появлением анизокории (зрачков разного размера) и синдрома Горнера, проявляющегося целым комплексом симптомов: энофтальмом (смещением глазного яблока внутрь орбиты), птозом (опущением верхнего века) и миозом (сужением зрачка).
• Ганглионейробластома, локализованная в тканях головного мозга, проявляет себя симптоматикой, характерной для внутримозговой опухоли. Очаговые симптомы сводятся к нарушению именно тех функций, за контроль которых отвечал пораженный участок мозга. При этом может пострадать память, внимание, слух, зрение, обоняние, чувствительность и двигательные функции тела. Степень выраженности этих проявлений может быть разной.

Ганглионейробластомы отличаются высокой способностью к образованию метастазов. Метастазирование ганглионейробластомы головного мозга ограничивается пределами центральной нервной системы, то есть раковые клетки могут поразить только спинной и головной мозг.

Ганглионейробластомы средостения и забрюшинного пространства метастазируют в ткани костей, печени (и ряда других внутренних органов) и лимфатических узлов.

В клиническом течении ганглионейробластомы выделяют следующие стадии:

• Злокачественное новообразование I стадии ограничивается пределами пораженного органа.
• Опухоль II стадии покидает пределы органа, ставшего очагом первичного поражения, но не успевает распространиться на лимфатические узлы.
• Ганглионейробластома III стадии, преодолев срединную линию, вовлекает в опухолевый процесс лимфатические узлы, расположенные по обе стороны позвоночного столба.
• Опухоль IV стадии приводит к существенному повреждению организма вследствие появления метастатических очагов в тканях костей и внутренних органов.

Диагностика опухоли

• Диагностика ганглионейробластомы начинается с лабораторного исследования крови и мочи. На наличие опухоли указывает высокий уровень простагландинов и катехоламинов (норадреналина, дофамина), а также продуктов, образовавшихся в результате их распада в сданных образцах.
• Обзорная рентгенография в данном случае не является информативным методом, поскольку данные, полученные в результате этого исследования, могут являться лишь косвенным свидетельством наличия опухоли в организме пациента. Рентгенограмма при ганглионейробластоме забрюшинного пространства укажет лишь на присутствие паравертебральных кальцификатов и некоторое растяжение кишечных петель. Опухоль, локализованная в средостении, на рентгенограмме проявится в виде плотной округлой тени.

Для того чтобы визуализировать опухоль, применяют современные методы диагностики, выполняемые на очень сложной и дорогой медицинской аппаратуре:

• мультиспиральную компьютерную томографию внутренних органов (в ходе этого исследования стол томографа непрерывно движется, а его трубка все время вращается);
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• пневмомедиастинографию – методику рентгенографического исследования средостения, предусматривающего введение закиси азота или кислорода в клетчатку средостения;
• компьютерную томографию органов, локализованных в грудной клетке;
• при подозрении на опухоль головного мозга выполняют магнитно-резонансную томографию этого органа.

Чтобы исключить наличие метастазов или подтвердить их присутствие, прибегают к:

• сцинтиграфии скелета;
• ультразвуковому обследованию печени;
• пункционной биопсии лимфатических узлов.

Наиболее надежным, не оставляющим сомнений, методом обнаружения ганглионейробластомы является лабораторное исследование тканей, взятых у пациента в процессе выполнения биопсии.

В ходе выполнения стереотаксической биопсии разрезают кожу и мягкие ткани головы, а в кости черепа выполняют крошечное отверстие, предназначенное для введения особой иглы. Подведя ее к строго определенному месту, берут образец мозговой ткани. После извлечения иглы рану зашивают.

Взятый образец подвергают тщательному гистологическому исследованию.

Подтверждением того, что в головном мозге пациента находится именно ганглионейробластома, является наличие незрелых мелких нейроцитов, имеющих разную степень дифференциации, крупных многоядерных нейроцитов (их цитоплазма содержит вакуоли), небольшие кисты и некротизированные участки.

Ганглионейробластому необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований с мелкоклеточной структурой: например, от метастатических опухолей, лимфом и глиобластом.

Лечение ганглионейробластомы

Для лечения ганглионейробластомы применяется комплексная терапия, предусматривающая оперативное вмешательство, лучевую терапию и использование медикаментозных препаратов.

Ведущее значение отводится хирургическому лечению:

• Операцию по удалению ганглионейробластомы головного мозга осуществляет нейрохирург. Методика оперативного вмешательства при этом полностью соответствует принципам, используемым в ходе операций на головном мозге.
• Оперативное удаление ганглионейробластом, локализованных в забрюшинном пространстве и средостении, выполняет торакальный хирург. Если опухоль не успела прорасти в ткани окружающих структур, проводят операцию ее радикального удаления, состоящую в иссечении самого злокачественного новообразования. Резекция прилежащих тканей при этом не осуществляется. Если же опухолевый процесс уже распространился на окружающие ткани, применяют тактику расширенного удаления ганглионейробластомы, предусматривающего резекцию пораженных лимфатических узлов и жировой клетчатки. Если по каким-либо причинам полное удаление опухоли невозможно, для снижения давления, оказываемого ее разрастающимися тканями на прилежащие анатомические структуры, выполняют паллиативную операцию, состоящую в частичной резекции ганглионейробластомы.

Для улучшения результатов оперативного лечения применяют химиотерапию:

• В процессе поиска наиболее эффективных терапевтических схем сначала использовали монохимиотерапию, состоящую в приеме циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и еще целого ряда препаратов, подавляющих активность опухолевых клеток.
• Более поздняя практика доказала эффективность применения таких цитостатиков, как ифосфамид и карбоплатин.
• В наши дни (в самых тяжелых случаях) курсы химиотерапии, осуществляемой высокими дозами цитостатических препаратов, предваряют операцию по пересадке костного мозга.

Для лечения подростков и пациентов юношеского возраста иногда применяют сеансы лучевой терапии, хотя прогрессивное развитие противоопухолевого медикаментозного лечения практически свело их значение на нет.

Низкая востребованность радиотерапии объясняется еще и тем обстоятельством, что ганглионейробластомы чаще всего развиваются в организме малолетних детей, облучение которых может привести к крайне опасным отдаленным лучевым поражениям.

Разрабатывая тактику лечения для каждого конкретного случая, команда лечащих специалистов (состоящая из хирурга, химиотерапевта и радиолога) должна учесть два крайне важных фактора:

• прогностические признаки, выявленные у маленьких пациентов в процессе постановки диагноза;
• реакцию злокачественного новообразования на предпринимаемое лечение.

Прогноз

• Двухлетняя выживаемость больных с ганглионейробластомой в среднем не превышает 70%.
• Наиболее благоприятным прогнозом обладают опухоли, локализованные в области заднего средостения. Выживаемость таких пациентов находится на уровне 80%.
• Выживаемость при ганглионейробластоме, расположенной в забрюшинном пространстве, составляет не более 60%.
• В случае раннего обнаружения опухоли, а также после радикального ее удаления двухлетняя выживаемость пациентов составляет не менее 95%.
• Ганглионейробластома распространенного характера, а также давшая метастазы оставляет шанс на двухлетнее выживание лишь половине заболевших.