Уретротомия — несложная и результативная урологическая операция

Среди урологических патологий аномальное сужение просвета мочеиспускательного канала считается одной из самых частых причин нарушения выведения мочи, особенно у пациентов-мужчин. Уретротомия рассматривается специалистами, как результативная хирургическая операция, способная помочь восстановить нормальную структуру и функцию мочеиспускательного канала.

Что такое уретротомия?

Уретротомия — это хирургическая операция по вскрытию мочеиспускательного канала (уретры) при стриктурах (сужении) или непроходимости.

Стриктура – это патологическое сужение или зарастание просвета уретры, при котором нормальная слизистая оболочка и окружающие ткани заменяются рубцовой тканью, и внутренний диаметр канала становится меньше, что приводит к затрудненному мочеиспусканию или полному перекрытию оттока мочи.

Стриктуры отличаются:

• по степени сужения канала (степени проходимости мочи);
• по локализации (разные отделы уретры);
• протяженности (менее 10 мм, до 30 мм и более);
• по множественности (единичное сужение или несколько);
• по течению – первично сформированные, вторичные (рецидивирующие), осложненные.

Причиной первичных может быть внутриутробное нарушение развития эмбриона. Приобретенные (вторичные) рубцовые сужения развиваются после урогенитальных инфекций (уретрит, гонорея, цистит, баланит, кистоз цервикального канала), химических ожогов (введение в канал «марганцовки», соединений серебра, хлоргексидина, керосина), камня, застрявшего в канале, травмы, повреждений в ходе медицинских процедур (неправильная постановка катетера, лучевая терапия, ошибки при операциях на мочевыделительных и репродуктивных органах).

Виды и отличия

Сегодня существует несколько хирургических методов устранения рубцовых сужений. Выбор типа операции зависит от вида и причины стриктуры, местоположения, длине участка, противопоказаний. Целью хирургических вмешательств является формирование достаточного по диаметру просвета уретры для нормального мочеиспускания.

Выделено четыре базовых вида оперативной техники:

Наружная уретротомия, при которой уретра рассекается снаружи внутрь. Этот вид операции используют ограниченно:

• при непроходимости мочеиспускательного канала и невозможности устранить ее с помощью внутренней уретротомии;
• при закупорке уретры почечным камнем;
• при стриктурах, осложненных образованием свища;
• при восстановительных операциях в случаях большой протяженности суженого участка (от 20 мм и более).

Внутренняя уретротомия (слепая), которая относится к трансуретральным (выполняемым внутри уретры) оперативным техникам. Способ был особенно распространен в 60 – 90 гг. прошлого века. Его несомненным недостатком является высокая степень травматичности, поскольку хирург не видит операционного поля.

При этом способе для рассечения суженого участка канала используют специальный инструмент — уретром, который вводят внутрь уретры через наружное отверстие. Операцию проводят только, если стриктура проходима, ее протяженность не более 10 мм, при этом в окружающей ткани не имеется выраженных рубцовых уплотнений.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) — это вид урологической эндоскопической операции с использованием специальной медицинской техники, позволяющей проводить хирургические манипуляции внутри канала под визуальным контролем. В настоящее время эта техника фактически полностью заменила слепую уретротомию.

При данном виде внутреннего вмешательства используют оптический уретротом (уретроскоп, уретроцистоскоп). Рубцы удаляют, применяя два вида уретроскопов: лезвие подвижного ножа («холодный нож») или электрод высокочастотного тока (электроинцизия).

Лазерная уретротомия (ЛОУ) считается наиболее безопасным и самым малотравматичным способом, который также проводится с применением эндоскопа. Техническое отличие между операциями в том, что при лазерной эндоскопической уретротомии фиброзные уплотнения иссекают с помощью лазерного луча.

Благодаря этому лазерная техника имеет серьезные преимущества:

• исключается повреждение здоровых тканей;
• кровотечение сводится к минимуму, поскольку лазерный луч коагулирует («заваривает») сосуды;
• происходит полное обеззараживание хирургического поля;
• риск развития повторного рубцового сужения ниже, чем при других видах операции;
• врач способен контролировать все хирургические манипуляции, благодаря оптической технике и отсутствию крови в рабочем поле.

Показания к проведению

Основные патологические состояния, при которых показана уретротомия:

• противопоказания к радикальному методу лечения – пластической операции на уретре;
• единичные и множественные стриктуры длиной до 10 – 15 мм, наилучший результат уретротомия показывает при аномальном сужении протяженностью менее 5 мм);
• склероз шейки мочевого пузыря.

Клинические признаки, указывающие на высокую вероятность образования рубцовых сужений в уретре:

• затрудненное мочевыделение;
• слабая, прерывистая струя, разбрызгивание;
• уменьшенный объем выделяемой мочи;
• ощущение недостаточного освобождения пузыря;
• частое, иногда болезненное испускание мочи;
• задержка процесса мочевыделения;
• натуживание перед мочеиспусканием;
• стекание мочи уже после окончания самого процесса;
• слизистые, желтоватые выделения из уретры, окрашивание мочи в красноватый цвет (кровь);
• боли внизу живота.

Поэтому орган уже не способен опорожняться полностью, и после каждого мочеиспускания в нем остается определенный объем жидкости (остаточная моча). Если ее количество превышает 100 мл, это рассматривается, как серьезная аномалия, так как подобное патологическое состояние ведет к камнеобразованию, инфицированию мочевыделительной системы, включая почки, гидронефрозу и дисфункции почек – крайне опасной для жизни.

Противопоказания

Уретротомию не проводят при следующих болезнях и состояниях:

• заращение мочеиспускательного канала рубцовой тканью;
• стриктуры длиной более 15 — 20 мм;
• сужения канала в пенильном отделе (висячей части полового органа);
• выраженный спонгиофиброз (рубцовые разрастания в губчатой ткани, окружающей участок сужения уретры)
• безрезультатность первой оптической уретротомии;
• сердечно-сосудистые патологии в тяжелой форме;
• острые воспалительные явления в урогенитальных органах;
• свищи в уретре;
• травмы и переломы таза с наличием фрагментами костной ткани на участке сужения;
• злокачественные процессы;
• беременность (только с разрешения гинеколога при угрожающих состояниях);
• болезни крови, низкая свертываемость, прием антикоагулянтов.

Подготовка

Перед любым типом уретротомии пациента направляют на предоперационное обследование, чтобы установить точный диагноз, а также выявить возможные сопутствующие заболевания.

Основные исследования:

1. Уретрография и цистография. Это рентгеновское исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с использованием раствора рентген-контрастного вещества. Анализ снимков позволяет оценить форму и строение мочевыделительных органов, их структуру, целостность стенок после травмы, присутствие камней.
2. Урофлоуметрия. Метод, при котором измеряется скорость выделения мочи, определяются нарушения в оттоке жидкости из нижних мочевых путей, сократительной способности оболочки мочевого пузыря.
3. Уретроцистоскопия – это исследование пузыря и уретры с помощью оптической техники.
4. УЗИ-уретрография. Исследование с помощью ультразвука для определения места сужения, протяженности стриктуры, глубины и обширности рубцовых изменений.
5. УЗИ почек и мочевого пузыря для определения состояния органов, наличия остаточной мочи.
6. Общий анализ мочи и крови, посев на выявление наличие бактерий в моче и определение их вида, другие микробиологические исследования.

Результаты своевременно выполненных лабораторных анализов и аппаратных исследований помогают врачу быстро и правильно разработать схему лечения и технику планируемой операции, принять решение о виде обезболивания, возможных рисках.

За 7 дней до операции следует приостановить прием (по разрешению лечащего врача): антикоагулянтов типа Варфарина, антиагрегантов (Зилт, Плавикс, Клопидогрел, Брилинта), противовоспалительных медикаментов, включая аспирин.

За 8 – 12 часов до процедуры не рекомендуется принимать еду и жидкости.

Выполнение операции

Продолжительность любого вида урологической операции по устранению стриктур в мочеиспускательном канале колеблется от 30 до 60 минут. Это определяется локализацией рубцового сужения, его протяженностью, вовлеченностью в процесс окружающих губчатых тканей.

Чтобы пациент не страдал от боли, используются различные виды анестезии. Это зависит от объема и сложности операции, чувствительности и болевого порога.

При местном обезболивании обычно применяются гели-анестетики, растворы Прилокаина, Лидокаина. Если процедура проводится при общей или спинальной анестезии, то в этом случае прибегают к краткосрочному внутривенному наркозу, который легко переносится пациентами.

Наружная

Техника наружной уретротомии заключается в следующем:

1. Пациент находится на урологическом кресле.
2. Под местным обезболиванием или общим легким наркозом со стороны отверстия мочеиспускательного канала до места сращения его просвета вводится буж (гладкий металлический расширитель-трубка разного диаметра).
3. Канал рассекается снаружи в здоровой части до места сужения, затем по нижней стенке вдоль стриктуры до здоровых тканей. Одновременно с рассечением стенки удаляются рубцовые уплотнения, перекрывающие ток мочи.
4. Буж удаляется и вместо него в отверстие канала вводят мягкий катетер, который идет вдоль операционной раны до мочевого пузыря.
5. На участке рассечения стенки уретры катетер укрывают окружающими тканями и раневую поверхность послойно зашивают.
6. Катетер удаляют только после полного восстановления тканей.

Внутренняя слепая

Процедура заключается в том, что уретротом вслепую вводят в уретру, при этом его режущая часть рассекает рубцовые ткани в канале. Внутренний просвет увеличивается и в канал временно (до заживления рассеченных стенок) вводят мягкий катетер Тиммана. Операцию проводят при местном обезболивании, посредством введения в канал растворов анестетиков или под общим кратковременным наркозом.

Внутренняя эндоскопическая

Выполняется в операционной стационара, оснащенной эндоскопической аппаратурой.

Этапы:

1. Вначале в уретру вводят тонкий буж-струну, который продвигают через суженый фрагмент уретры, он необходим, как инструмент, направляющий перемещение уретроцистоскопа.
2. По струне к участку стриктуры вводят оптическийуретроцистоскоп, представляющий собой длинную полую трубку, оснащенную микрокамерой и осветительным прибором. С их помощью врач видит внутреннее строение уретры и мочевого пузыря.
3. Внутрь канала уретроцистоскопа встроен нож («холодный» или термический), посредством движений которого хирург рассекает рубцовые кольца в месте патологического сужения, расширяя просвет уретры на этом участке. При этом врач просматривает через камеру все операционное поле.
4. После удаления стриктуры, в мочевой пузырь для оттока мочи на 2 – 7 дней вводят уретральный катетер Фолея.

Оптическая уретротомия, как любая операция, выполняемая в условиях визуального контроля манипуляций намного эффективней и безопасней по сравнению со слепой уретротомией

Лазерная эндоскопическая

Процедура проводится аналогично ВОУ, но в отличие от обычной оптической уретротомии, для иссечения рубцовых сужений в качестве скальпеля используют луч лазера, полностью «выпаривающий» патологически измененные ткани и обеззараживающий участок обработки.

Особенность лазерного скальпеля в том, что при операции происходит коагуляция сосудов с просветом до 2 мм в диаметре, что практически исключает кровотечение.

Для хирургических манипуляций используют аргоновый, эксимерный, диодный и другие виды лазеров. В последние 10 лет хирурги применяют тулиевый и гольмиевым и тулиевый лазер, которые позволяют иссечь аномальные тканевые структуры в разных направлениях с большей точностью и безопасностью.

Восстановительный период

Основные вопросы, беспокоящие пациентов в постоперационном периоде:

Зачем ставят катетер и как надолго?

В конце любой уретротомии пациенту ставят мягкий уретральный катетер, чтобы предотвратить зарастание иссеченных рубцовых тканей и обеспечить нормальный и безболезненный слив мочи и освобождение мочевого пузыря

Продолжительность дренирования определяется врачом индивидуально. Это зависит от вида операции, протяженности и глубины рассечения тканей, места, где проводилось расширение уретры. Кроме того, следует учитывать наружный диаметр катетера и материал. Исследования и практика показывают, что использование катетеров № 14 – 16 по французской шкале (Fr) позволяет без повреждений освобождать мочевой пузырь и снижать вероятность воспалительных явлений, поскольку застоя жидкости между катетером и слизистой при использовании этих катетеров не наблюдается.

После наружной уретротомии катетер находится в уретре до 20 – 30 дней. Это время необходимо, чтобы вокруг него наросли новые ткани, формируя канал на участке непроходимости.

При внутренней оптической операции длительность катетеризации обычно не превышает 3 – 5 дней. В случае множественных стриктур протяженностью 10 – 15 мм дренирование мочевого пузыря может продолжаться до 7 суток.

Техника лазерного лечения отличается самым коротким сроком дренирования. Обычно катетер извлекают на 2 – 3 сутки.

Самостоятельное мочеиспускание у пациента восстанавливается сразу после удаления уретрального катетера. После этого обязательно следует провести аппаратное исследование – урофлоуметрию и УЗИ, чтобы исключить наличие остаточной урины в мочевом пузыре или определить ее объем.

Что чувствует пациент после операции?

Если операция проводится с венозным или спинальным наркозом, то во время уретротомии и после нее одной из неприятных побочных реакций является озноб или мышечное дрожание.

Причиной такого озноба является гипотермия (снижение температуры тела), которая объясняется расстройством терморегуляции в результате действия анестезирующих (обезболивающих) растворов. Анестетики вызывают расширение сосудов кожи, ускоряя гипотермию, особенно на фоне послеоперационных болей. Для профилактики такой реакции повышают температуру воздуха в операционной, подогревают растворы для внутривенных вливаний, применяют препараты, предупреждающие развитие озноба – Трамадол, Ондансетрон (внутривенно).

В течение 10 – 14 дней после уретротомии возможны:

• неприятные ощущения в мочеиспускательном канале и в зоне иссечения рубцовой ткани – ноющие боли, жжение, пощипывание;
• болезненность при выделении мочи;
• небольшое количество крови, окрашивающее мочу в красноватый цвет.
• повышение температуры до 37,2 – 37,3 C (не выше).

Сколько времени пациент находится в стационаре?

Обычно больного оставляют в клинике для наблюдения и ухода на 2 – 5 дней. В случае ВОУ и ЛОУ, при не осложненном течении патологии и минимума послеоперационных симптомов, он может покинуть стационар через день.

Когда восстанавливается работоспособность?

Полное восстановление трудоспособности происходит через 12 – 16 дней после процедуры. В случае наружной операции – через 4 – 6 недель

В восстановительный период следует выполнять клинические рекомендации:

1. Принимать назначенные антибиотические, противовоспалительные и болеутоляющие лекарства.
2. Выполнять все физиопроцедуры, назначенные врачом для ускорения заживления и сохраняющие нормальные размеры просвета мочеиспускательного канала: магнитотерапию, низкоинтенсивное лазерное облучение зоны операции
3. Ухаживать за областью прохождения катетера, пока его не удалят.
4. До удаления катетера принимать только душ.
5. Пить большие объемы воды (до 10 – 12 стаканов в сутки), включая соки, чай, бульоны;
6. Исключить: подъем тяжестей, спортивную активность, принятие ванны, посещение бани, сауны, бассейна, купание в водоемах на 30 дней при внутренней уретротомии, на 60 дней – при наружной.
7. Не следует водить машину в течение 2 недель после процедуры.
8. Необходимо отложить сексуальные отношения на срок до 2 недель после удаления катетера.

Незамедлительно обратиться к врачу при появлении следующих проявлений:

• нарастает напряжение, распирание или усиливаются боли в мочевом пузыре и уретре;
• катетер не сливает или не полностью сливает мочу;
• моча с трудом вытекает после удаления катетера;
• объем выделяемой мочи изменился;
• частота актов мочеиспускания увеличилась или сократилась;
• поднялась температура выше 37,3 C, появился озноб, головная боль, тошнота;
• красноватый оттенок мочи усилился, появились сгустки крови.

Возможные осложнения

Среди основных неприятных последствий могут наблюдаться:

• Реакция на общий наркоз. Возникает очень редко, поскольку используют легкий краткосрочную анестезию. Основные проявления: головокружение, снижение артериального давления, одышка.
• Разрыв стенок мочеиспускательного канала, травма окружающих органов;
• Кровотечение (почти всегда связано с эрекцией после операции).
• Затекание промывающих растворов в окружающие ткани.
• Повторное формирование стриктуры.
• Эректильная дисфункция в результате формирования фистулы между губчатой тканью, где проходит мочеиспускательный канал и пещеристой тканью полового органа. Устраняют хирургически, ликвидируя сообщение между ними посредством ушивания.
• Недержание мочи (при внутренней уретротомии, проводимой на участке мембранозного отдела уретры).
• Инфекционно-воспалительные осложнения (5 – 26%) такие, как: уретрит, простатит, орхоэпидидимит, пиелонефрит в результате недостаточной асептики и антисептики, развития инфекции в мочевых путях еще до операции или внутрибольничной инфекции.

Прогноз

Долгосрочный результат (до 2 лет) все виды внутренней уретротомии показывают при коротких (до 5 – 10 мм) первичных стриктурах в бульбозном отделе уретры без выраженных рубцовых разрастаний в губчатой ткани, прилежащей к участку сужения.

Если суженый участок длиннее 20 мм, то по статистике повторные стриктуры в первый год после уретротомии возникают у 30 – 40 пациентов из ста прооперированных, на втором году рецидивы возникают почти у 85% больных.

Повторное проведение уретротомии специалисты категорически не рекомендуют, поскольку почти со 100% вероятностью после операции возникнет новый рецидив и образование более протяженной и плотной стриктуры. В этом случае оптимальным вариантом являются квалифицированно выполненные открытые реконструктивные операции на уретре.