Почему возникает свищ мочевого пузыря и как он проявляется

Мочевой пузырь (МП) – естественный резервуар для накопления мочи. В норме она выделяется через мочеиспускательный канал (уретру) во внешнюю среду. Рассмотрим состояния, когда путь, предусмотренный природой, не работает.

Свищ мочевого пузыря

Свищ – противоестественный путь сообщения мочевого пузыря с кожей, окружающими тканями и органами. У женщин —  кишечником, маткой, влагалищем. У мужчин — кишечником, простатой.

Внутри этот канал выстлан эпителием или грануляционной тканью, узкий, имеет размеры от точки до 10 мм. Чаще всего свищ связан с кишкой, влагалищем. На кожу выходит одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется моча.

Кожа в местах выделений красная, воспаленная, иногда отделяемое – гнойное. Фистула (свищ) может иметь не один ход, сложное, извилистое строение, карманы. Нагноения в карманах бывают часто, образуя флегмоны или абсцессы. Если свищ выходит во внутренние органы – содержимое мочевого пузыря изливается в них, приводит к нарушению структуры и воспалению последних.

Виды

Cуществует несколько классификаций этого заболевания. Различают их по причинам возникновения и анатомическим особенностям:

• Классифицируют врожденные и приобретенные свищи.
• Наружные и внутренние.
• Губовидные, эпителизирующие, гранулирующие (по клеточному составу).

Врожденные фистулы бывают при нарушении формирования мочевыводящей системы во время беременности. К ним относятся пузырно-кишечные и пузырно-пупочные сообщения (свищи пузырнопупочные: неполный и полный).

Приобретенные – возникшие на протяжении жизни в результате травм, ожогов, огнестрельных ранений, перенесенных заболеваний, врачебных ошибок. Тяжесть процесса зависит от степени поражения, психологического состояния больного, давности.

Выделяют следующие виды у женщин:

• Везикально-влагалищный (между МП и влагалищем – 60%).
• Пузырно-маточный (между маткой и мочевым пузырем).
• Пузырно-придатковый (МП и придатки матки).
• Энтеровезикальные (МП и кишечник).
• Пузырно-уретро-влагалищные (МП-мочеиспускательный канал-влагалище).
• Пузырно-мочеточниково-влагалищные (Мп-мочеточник-влагалище).
• Пузырно-влагалищно-ректальные (МП-влагалище-прямая кишка).

• Пузырно-кишечные.
• Уретропростатопромежностные.
• Уретропростатопрямокишечные.

Искусственные свищи создаются урологами у мужчин и женщин, как необходимость вывести мочу при заблокированном мочевом пузыре. Это необходимый метод лечения.

Причины

Врожденные фистулы образуются из-за полного или неполного незаращения урахуса (в норме он должен полностью зарастать). Этот процесс происходит на пятом месяце беременности, когда размер плода — 250 мм и масса — 0.340 кг. Перенесенные вирусные заболевания, употребление алкоголя, курение, тератогенные лекарства, профвредности могут изменять эмбриогенез.

У женщин

Приобретенные – появляются чаще всего из-за травм во время гинекологических операций, отличающихся повышенной сложностью или ургентным состоянием пациентки. В родах – при оказании акушерских пособий, операций в экстремальных условиях: маточные кровотечения, острая гипоксия плода.

Вторая распространенная причина – гнойно-воспалительные процессы в придатках матки: сальпингоофориты, пиосальпинксы, пельвиоперитониты. Во время гнойного воспаления происходит «расплавление» тканей.

Позже они заменяются соединительной тканью – образуются рубцы, или «припаиваются» к другим органам (в месте слияния образуется фистула). Также могут вести себя очаги эндометриоза в малом тазу.

Использование влагалищных и шеечных колец при опущении матки и влагалища (в результате длительного ношения образуются пролежни, воспаления) – возможная причина заболевания.

У мужчин

Травмы во время проведения урологических операций. Прорастание опухоли простаты в стенку МП. Ранение мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки во время удаления простаты, парапроктиты. Причинами могут быть туберкулез и актиномикоз органов малого таза. Воспаление предстательной железы.

Общими причинами и для мужчин, и для женщин являются заболевания кишечника: болезнь Крона, дивертикулит (воспаленный кишечник расплавляет стенку МП и соединяется с ним через фистулу).

Симптомы

При пузырно влагалищных свищах, обусловленных травмой, происходит самопроизвольное подтекание мочи из влагалища, в первые сутки или через 7-10 дней. Имеет значение, может ли пациентка мочиться самостоятельно. Если нет – диаметр свища значительных размеров.

Могут беспокоить периодические ноющие боли над лобком, во влагалище и внизу живота. Имеют место психоэмоциональные расстройства. При присоединении инфекции – повышается температура тела, боли становятся более интенсивными, отдают в поясницу, бедро. Выделения из влагалища имеют примесь гноя, зловонны.

Пузырнопридатковые свищи протекают тяжелее – выражены интоксикация, интенсивные боли в малом тазу. В случаях попадания мочи в матку – могут быть меноурия (менструальная кровь с мочой), отсутствие менструаций.

Если МП соединяется с кишечником – моча изливается в просвет кишки, нарушая работу кишечника: развиваются проктиты, сфинктериты. В свою очередь, содержимое кишечника попадает в мочевой пузырь, вызывает постоянные воспаления мочеполовой системы.

При наружных свищах больные жалуются на раздражение кожи, постоянное мокнутье вокруг фистулы, неприятный запах мочи. Пузырно-ректальные приводят к переполнению мочой прямой кишки с подтеканием содержимого, воспалением слизистой и кожи вокруг ануса.

Диагностика

Схемы обследования больных отличаются от видов фистул, их размеров, соединяющихся органов, но все методы диагностики включают опрос и осмотр пациента. Такими больными занимаются гинеколог и уролог. Они определяют объем необходимых обследований.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови – определяет наличие инфекционного процесса в организме.
• Биохимический анализ крови – контроль функционального состояния почек.
• Общий анализ мочи – определение инфекции почек, мочевого пузыря, уретры.
• Анализ влагалищных выделений – поможет определить наличие инфекции и следов мочи.

Инструментальная диагностика:

• Вагиноскопия – нарушена целостность стенки влагалища, примесь мочекислых кислот в анализе выделений.
• Экскреторная урография – позволяет выявить анатомические нарушения мочевыводящих путей с помощью вводимого в организм контрастного вещества и рентгенологического аппарата.
• Фистулография – контраст вводят в свищевой ход, делают рентгеновский снимок, он показывает всю структуру и ответвления свища.
• Цистоскопия – осмотр стенок мочевого пузыря оптическим предметом. Позволяет увидеть анатомические нарушения.
• Введение индигокармина через катетер в МП на фоне тампонады влагалища. Если между ними есть сообщение – тампоны окрасятся красителем.
• Ректоскопия — осмотр внутренней поверхности прямой кишки с помощью зеркал. Позволяет выявить отверстие фистулы и подтвердить сообщение с МП путем введения в уретру раствора индигокармина (краситель), он будет попадать в прямую кишку в неизмененном виде.
• Ультразвуковое сканирование при помощи вагинального датчика при заполненном МП – позволяет увидеть дефект мочеполовой перегородки.
• Биопсию тканей вокруг свищевого отверстия делают при подозрении на злокачественное образование.
• Гистероскопия – исследование полости матки с помощью окуляра. Позволяет определить сообщение между маткой и МП.

Лечение

Медикаментозная терапия

Применение этого вида терапии дает 2 процента выздоровления. Условия ее проведения: отсутствие инфекции, гранулирующий пузырно-влагалищный свищ, не превышающий 0.3 см. в диаметре.

Используют постоянную катетеризацию мочевого пузыря на протяжении трех-шести недель, его промывают антисептиками, санируют влагалище антибактериальными препаратами, тампонируют пропитанными стерильным вазелиновым маслом тампонами.

Параллельно назначаются уросептики (Фурагин, 5-НОК, Палин, Нитроксолин), антибиотики (Ципролет, Норфлоксацин, Цефтриакон). Залог успеха консервативной терапии – прекращение циркуляции выделяемой мочи по фистулам.

Хирургическое вмешательство

Принципы его проведения – индивидуальный подход к каждому пациенту.

Условия для операции:

• отсутствие воспаления в зоне фистулы;
• достаточное кровоснабжение окружающих тканей;
• отсутствие инфекционного процесса в мочевыводящих путях;
• нормальное состояние психики и общего здоровья пациента;
• давность заболевания – от двух до трех месяцев с момента формирования.

Условия успешного послеоперационного прогноза:

• небольшой размер фистулы;
• очередность операции (первичная);
• хороший оперативный доступ к свищу;
• высокий профессионализм хирурга;
• послеоперационное дренирование МП на протяжении двух недель;
• причина формирования фистулы (доброкачественная).

Если речь идет о пузырновагинальных свищах – оперативный доступ вагинальный. В ходе операции иссекают фистульный ход и осуществляют закрытие свища, рассекают рубцы, расслаивают влагалищную и пузырную стенку, восстанавливают нормальную анатомию органов.

Для ликвидации пузырнопридатковых фистул используют абдоминальный доступ (через живот). Этот путь применяют для лечения везикулокишечных фистул, высоко расположенных по отношению к мочеточнику, при имеющихся мочевых затеках. Рубцовые изменения влагалища вследствие лучевой терапии — показание для абдоминального доступа.

Технические сложности возникают при закрытии постлучевых, комбинированных, пузырношеечных, уретропростатопрямокишечных свищей. У мужчин используют промежностный, ректальный и абдоминальный хирургический доступ. Операции могут быть двухэтапными.

При пузырнокишечном свище на мочевом пузыре создают колостому (искусственный свищ кишечника, соединяющий его с кожей).

Вялотекущий инфекционный процесс может привести к осложнениям и повторным оперативным вмешательствам. Перед операцией проводят промывания МП растворами антисептиков, очистительные клизмы, назначают колимицин. После операции необходим длительный прием антибиотиков, половое воздержание до трех месяцев.

Альтернативная терапия

Трансплантация аллогенных фибробластов по ходу свища. Этапы терапии:

• санация фистулы;
• трансплантация фибробластов;
• защита раны парафинизированной марлей;
• воздействие длинночастотным лазерным излучением через 24 часа после операции в течение 10 дней. По 5 минут через каждые 12 часов перед перевязками;
• параллельно принимают Трианол по 2 капсулы в сутки в течение месяца;
• в это время катетеризируют мочевой пузырь в течение недели.

В некоторых ситуациях под врачебным контролем пациент принимает решение использовать народные методы лечения.

Народные средства

Лечение народными средствами используется в терапии многих заболеваний.

Существуют рецепты, помогающие справиться с небольшими и не осложненными свищами:

• По 50 мл оливкового масла и водки смешать в керамической или стеклянной посуде. Протирают свищевое отверстие на коже 3 раза в день в течение 14 дней. На ночь прикладывают к этому месту капустный лист, стороной, растущей от кочерыжки. Применяют для лечения небольших наружных фистул.
• 50 гр Зверобоя заливают 300 мл кипятка, кипятят 5 минут, процеживают в горячем виде. Оставшуюся кашку укладывают на компрессную бумагу, садятся на 15 минут на компресс. Оставшимся отваром обмываются после процедуры. Помогает лечение при небольших пузырновлагалищных свищах. Онкобольным использовать нельзя.

Профилактика

Существуют методы профилактики этого заболевания. К ним относятся своевременное выявление и лечение воспалительных процессов в органах мочеполовой сферы и кишечника. Роды и гинекологические операции в специализированных медицинских учреждениях. Соблюдение графика профосмотров для своевременного выявления заболеваний, приводящих к этой патологии.