Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операции

Пилоропластикой называют операцию, направленную на расширение патологически суженного отверстия между двенадцатиперстной кишкой и желудком, целью которой является обеспечение нормального прохождения частично переваренной пищи (так называемого химуса) из желудка в тонкий кишечник.

Пилоропластика – наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией – составляет отдельную группу дренирующих операций, призванных обеспечить беспроблемную эвакуацию полужидкого содержимого желудка и его последующий пассаж по двенадцатиперстной кишке.

Описание

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

Показания

Основанием для выполнения пилоропластики является наличие:

• Язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией (прободением) и профузным кровотечением.
• Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
• Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
• Рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

• Перитонитом, обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
• Послеоперационным панкреатитом, возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
• Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
• Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
• Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
• Повреждением кишечника.
• Хронической диареей.
• Возникновением грыжи на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

• обезвоживание организма;
• пристрастие к курению;
• старческий возраст;
• наличие респираторных или сердечных патологий;
• проблемы со свертываемостью крови;
• хроническое недоедание;
• недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
• наличие ожирения.

Виды

В наши дни для выполнения пилоропластики разработано множество эффективных методик, имеющих большое количество модификаций. Наибольшей востребованностью пользуются методы Финнея и Гейнеке-Микулича.

Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.

Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.

Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.

По Финнею

Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.

Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.

• Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
• Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
• Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
• Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
• Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.

По Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.

• Уточнив положение привратника (с помощью пальпации и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
• После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
• Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
• Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
• Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
• Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.

Джадду-Хорслею

Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

Джабулею

• Гастродуоденостомия по Джабулею предусматривает подшивание начальной части двенадцатиперстной кишки к большой кривизне желудка (в области его препилорического отдела) путем наложения серо-серозных швов.
• После этого, отступив 5 мм от этой линии швов, просвет желудка и ДПК вскрывают, выполняя шестисантиметровые параллельные разрезы.
• Заднюю губу соустья формируют, выполняя дополнительный кетгутовый шов, захватывающий все слои в стенках скрепляемых органов. Формируя переднюю губу, накладывают однорядный узловой шов, применяя синтетические нити. Пересечения пилорического жома при этом не происходит.

Что такое ваготомия с пилоропластикой?

Ваготомией называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.

Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.

В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.

Вторая категория дренирующих операций представлена разными видами дуоденопластики и желудочно-кишечных анастомозов (гастроеюноанастомозом и гастродуоденоанастомозом по Джабулею).

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Подготовка

• Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
• Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
• Госпитализированному больному ставят клизму, предназначенную для эффективного очищения кишечника.
• При наличии тошноты и рвоты желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

Анестезия

Операцию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

• В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
• В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
• После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
• Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

Основные правила ведения взрослого пациента

• В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
• С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
• Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
• Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
• Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

Грудных детей

• После пилоропластики, выполненной по отношению к грудному младенцу, страдающему врожденным пилоростенозом, кормление маленького пациента (предусматривающее введение 10-20 мл сцеженного материнского молока) разрешается по прошествии 4 часов после хирургического вмешательства. В последующие дни при каждом кормлении порцию молока увеличивают на 10 мл. Прикладывать младенца к груди разрешается с четвертого дня, но для основного кормления рекомендуется применять сцеженное грудное молоко. Окончательный переход на грудное вскармливание происходит на седьмые-десятые сутки.
• В течение нескольких первых суток в организм прооперированного младенца парентерально (то есть, минуя желудочно-кишечный тракт) вводят реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и альбумин. В тяжелых случаях грудничок нуждается в повторных переливаниях плазмы или крови. После пилоропластики малыши начинают развиваться нормально. При удовлетворительном самочувствии и наличии стойкой прибавки в весе малыша выписывают домой на девятый-десятый день после оперативного вмешательства.

Лечение в первые дни

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

• Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
• Противоязвенную терапию.
• Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
• Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
• Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
• Выполнение повторных очистительных клизм, призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.