Синдром короткой кишки: главные симптомы и методика лечения

Синдром короткой кишки относится к разряду тяжело протекающих состояний, которые чреваты развитием летального исхода в случае удаления значительной части кишечника.

Лечение таких пациентов должно быть комплексным и требующим участия целой группы специалистов: хирургов, гастроэнтерологов, диетологов, психологов и даже социальных работников.

Согласно данным медицинской статистики (далеко не полным, поскольку регистрации подвергается не каждый эпизод) частота данной патологии составляет два случая на каждый миллион жителей европейских стран.

Понятие

Синдромом короткой кишки называют целый комплекс хронических проявлений, обусловленных патологиями тонкого кишечника, приводящими к его несостоятельности или обширной (свыше 25% длины) резекции некоторых отделов.

В организме здорового человека длина тонкой кишки варьирует в пределах 270-840 см, причем у мужчин она значительно длиннее, нежели у женщин.

Таким образом, общая площадь слизистых оболочек тонкого кишечника, выполняющих целый ряд секретирующих и абсорбционных функций, составляет около пятисот квадратных метров, что сопоставимо с площадью теннисного корта.

Синдром короткой кишки сопряжен с целым рядом нарушений пищеварительной функции. У страдающих им больных наблюдается:

• Мальдигестия – недостаточно полное переваривание пищи.
• Мальабсорбция – нарушение процесса всасывания питательных веществ структурами тонкого кишечника.
• Трофологическая недостаточность – дисбаланс между объемом питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт пациента и потребностью организма в них.

Тяжесть клинической картины при синдроме короткой кишки зависит от многих факторов: возраста больного, протяженности удаленного отдела, наличия сопутствующих заболеваний и т. п.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) синдром короткой кишки отнесен к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения, под кодом К91.2.

Формы

В клиническом течении синдрома короткой кишки выделяют следующие периоды (некоторые специалисты называют их формами):

• Острый послеоперационный. Начинающийся сразу после выполнения резекции, этот период может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. На всем его протяжении состояние пациента, обусловленное значительной потерей жидкости и обезвоживанием, характеризуется как очень тяжелое. Типичным проявлением клинической картины послеоперационного периода является наличие частого и обильного жидкого стула, усугубляющего симптоматику обезвоживания. В организме больного происходит нарушение метаболизма, наблюдается развитие психических и неврологических отклонений.
• Субкомпенсации. Во время этого периода, способного занять не менее года, происходит постепенное восстановление нарушенных функций, отмечается нормализация стула и обменных процессов. В то же самое время теряющий в весе больной продолжает страдать от малокровия и нехватки витаминов, его кожа остается сухой, волосы выпадают, а ногти расслаиваются.
• Адаптации организма. Этот период, растягивающийся на несколько лет, у большинства пациентов характеризуется полным восстановлением всех систем организма, однако у некоторой части больных полной адаптации так и не наблюдается. По большей части это зависит от того, какой именно отдел тонкого кишечника оказался недееспособным. Не последнюю роль в недостаточно эффективном восстановлении организма играет наличие тяжелых сопутствующих патологий.

В зависимости от тяжести клинической симптоматики патологию относят к одной из трех степеней:

• У пациентов с легкой степенью СКК наблюдается незначительное снижение массы тела, периодически возникающая диарея (так называют частый жидкий стул), метеоризм (повышенное скопление газов в кишечнике) и наличие анемии (существенного снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови).
• Состояние средней степени тяжести характеризуется наличием ежедневной диареи (ее частота может достигать семи раз в течение суток), заметным снижением веса и наметившейся тенденцией к его дальнейшему понижению. Малокровие (анемия) становится стойким, у больного наблюдается дефицит витаминов (гиповитаминоз). Уже на этой стадии у пациента может развиться целый ряд осложнений, представленных глубоким (с возникновением язв) поражением стенок кишечника и желудка и образованием камней в почках и желчном пузыре.
• При тяжелой степени синдрома короткой кишки частая (до пятнадцати раз в течение суток) диарея приобретает изнуряющий характер, потеря веса становится значительной, происходит тяжелое нарушение всех видов обмена веществ. Кожные покровы пациента становятся сухими и шелушащимися, анализ крови указывает на наличие выраженной анемии. У больного развивается ряд психических и неврологических расстройств.

Причины патологии

Синдром короткой кишки, диагностируемый в течение первых дней жизни новорожденного младенца, может иметь врожденный характер. Чаще всего он становится следствием:

• врожденного укорочения тонкого кишечника;
• заворота средней кишки;
• аганглиоза (болезни Гиршпрунга) – врожденной патологии толстого кишечника, проявляющейся возникновением упорных запоров;
• гастрошизиса – врожденного дефекта передней стенки живота, при котором из расщелины в брюшной полости могут выпадать внутренние органы или кишечные петли;
• стеноза (атрезии) кишечника, состоящего в значительном (иногда доходящем до абсолютной закупорки) сужении кишечного просвета, делающем невозможным самостоятельное питание;
• некротизирующего энтероколита – тяжелейшей болезни периода новорожденности, сопровождаемой возникновением язв и некрозом кишечных стенок.

Необходимость ее выполнения может возникнуть у пациентов, страдающих:

• Болезнью Крона (в некоторых медицинских источниках ее называют трансмуральным илеитом, регионарным или гранулематозным энтеритом) – хроническим рецидивирующим заболеванием неустановленной этиологии, приводящим к гранулематозному воспалению, поражающему отдельные сегменты всех отделов желудочно-кишечного тракта: от ротовой полости до прямой кишки. Самые тяжелые случаи могут потребовать выполнения нескольких хирургических операций.
• Кишечной непроходимостью – состоянием, характеризующимся полным отсутствием движения пищевых и каловых масс по кишечнику вследствие закупорки его просвета, спазма, сдавления, расстройств иннервации или гемодинамики.
• Всевозможными (как доброкачественными, так и злокачественными) опухолями кишечника.
• Лучевым энтеритом – воспалением тонкого кишечника, характеризующимся существенным нарушением его работы и дистрофическим поражением слизистых оболочек, возникающим вследствие радиационного облучения.
• Ишемией кишечника – болезнью, сопровождающейся нарушением кровообращения в стенках тонкой кишки.
• От последствий травмирования живота, приведшего к обширному повреждению кишечника.
• Некротическим энтероколитом новорожденных – неспецифической болезнью воспалительного характера, возникающей у недоношенных младенцев в первые дни их жизни под действием инфекционной микрофлоры в результате повреждения слизистых оболочек тонкой кишки или их функциональной незрелости. В результате этого острого воспалительного процесса может развиться инфаркт стенок толстого или тонкого кишечника.
• Заворотом кишечника – механической (странгуляционной) кишечной непроходимостью, обусловленной поворотом кишечной петли вокруг оси брыжейки, влекущей нарушение кровоснабжения и питания стенки кишечника. Несвоевременное оказание врачебной помощи чревато возникновением обширного некроза кишечника.
• Различными патологиями развития органов желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления и степень тяжести синдрома короткой кишки у того или иного пациента во многом зависят от того, какой вид резекции тонкого кишечника был осуществлен.

В условиях современных хирургических клиник возможно:

• полностью удалить толстый или тонкий кишечник;
• удалить лишь часть кишечника, сохранив илеоцекальный клапан, разделяющий толстую и тонкую кишки;
• выполнить обширную экстирпацию подвздошной кишки и начального отдела толстого кишечника.

Симптомы синдрома короткой кишки

Выраженность клинической симптоматики определяется масштабом полученного повреждения: чем больше объем удаленного участка кишки – тем сложнее протекает заболевание.

Во время острого послеоперационного периода у больного наблюдается наличие:

• обильного (до девяти литров в сутки) жидкого стула;
• дегидратации (тяжелой степени обезвоживания);
• существенного нарушения метаболизма;
• целого комплекса неврологических и психических расстройств, требующих помощи профессионального психолога.

Симптоматика болезни, вступившей в компенсированную стадию, представлена:

• анемией (малокровием);
• повышенной утомляемостью;
• существенным (от десяти до двадцати килограммов) снижением массы тела;
• гиповитаминозом (острой нехваткой витаминов);
• сухостью кожи;
• ломкостью ногтевых пластин и волос.

• Клиническая картина СКК во время адаптационного периода не имеет ярко выраженных проявлений. При самом благоприятном варианте происходит полное восстановление организма пациента, в результате которого с самостоятельным приемом пищи впоследствии не будет возникать никаких проблем. Совсем другая картина возникает в период адаптации пациентов, перенесших резекцию дистального участка тонкой кишки, выполненную методом концевой еюностомии. В ходе этой сложнейшей операции удаляют ободочную, подвздошную и часть тощей кишки. Оставшуюся часть тонкого кишечника подводят к стоме – искусственно сформированному отверстию в передней стенке живота, предназначенному для выхода каловых масс. У этой категории пациентов и в течение адаптационного периода будет наблюдаться клиническая симптоматика, характерная для компенсированной стадии СКК. Как правило, такие пациенты могут принимать пищу только с помощью специального зонда.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий при синдроме короткой кишки начинается с тщательного опроса (гастроэнтеролог обязательно выяснит, когда и по каким причинам была выполнена операция) и физикального осмотра больного, в ходе которого врач обнаруживает:

• значительную болезненность брюшной полости (это выясняется при пальпации);
• сильное вздутие живота;
• бледность и повышенную сухость кожи;
• наличие выраженных отеков.

Комплекс лабораторных исследований предусматривает обязательное выполнение:

• Общего анализа крови. При СКК его результаты укажут на пониженный уровень гемоглобина и снижение количества эритроцитов, наличие лейкоцитоза и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Биохимического анализа крови. Данные этого исследования помогут установить наличие признаков почечной недостаточности, а также дадут информацию о концентрации кальция, натрия и калия в сыворотке крови (как правило, содержание минералов, белков и витаминов в ней оказывается пониженным).
• Копрограммы – анализа каловых масс, обнаруживающего в них наличие жиров и частичек плохо переваренной пищи.
• Бактериологического посева крови. Этот анализ выполняется при подозрении на наличие септического поражения крови.
• pH-метрии желудочного секрета, выявляющей повышенное содержание в нем соляной кислоты.

В группу инструментальных методов диагностического обследования пациентов с СКК входит выполнение:

• Ультразвукового исследования органов брюшной полости – диагностической методики, в ходе которой специалист сканирует эхоструктуру сосудов, забрюшинного пространства и паренхиматозных органов. Отраженные ультразвуковые волны регистрируются на мониторе, благодаря чему и возникает четкая картинка, позволяющая рассмотреть внутреннюю структуру, контуры, топографию исследуемых органов, выявить скопление жидкости и наличие в них каких-либо патологий (воспалительных процессов, повреждений, новообразований).
• Рентгенографии пассажа бария по тонкой кишке. Данная процедура позволяет визуализировать продвижение рентгеноконтрастного вещества – взвеси сульфата бария, принятого пациентом внутрь перед началом исследования. По мере продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке рентгенолог выполняет серию прицельных рентгенограмм (интервал между снимками – не более получаса). Процедура завершается только после того как были проконтрастированы все отделы тонкого кишечника, а сульфат бария оказался в прямой кишке.
• Фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) – инструментального осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищеводной трубки, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемого при помощи фиброэндоскопа – оптического гибкого зонда. Чтобы устранить рвотный рефлекс, процедуру проводят натощак, под общим наркозом или под местной анестезией.

Для выявления вероятных осложнений, способных появиться на фоне синдрома короткой кишки, пациенту может быть назначен ряд дополнительных инструментальных обследований:

• Компьютерная томография.
• Обзорная рентгенография брюшной полости – рентгенологическая процедура, проводимая без использования контрастного вещества, с помощью обзорных рентгенограмм позволяющая получить информацию о скоплении свободных газов и жидкости в брюшной полости, перфорации и разрывах стенок полых органов, наличии кишечной непроходимости.
• МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, представляющая усовершенствованную методику рентгеновского компьютерного сканирования с постоянно вращающейся трубкой и непрерывно движущимся столом томографа. Использование современного оборудования, предусматривающего большое количество детекторов, позволяет существенно сократить время исследования и уровень лучевой нагрузки.

Лечение синдрома короткой кишки

Главной целью лечения синдрома короткой кишки является обеспечение бесперебойного поступления в организм пациента достаточного количества воды, питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов при условии минимизации парентерального (внутривенного) питания.

Содержание лечебных мероприятий при ведении пациентов, страдающих синдромом короткой кишки, в первую очередь зависит от стадии патологического процесса, степени его тяжести и локализации.

Если же пищеварительная трубка была укорочена настолько, что протяженность ее оставшегося участка составляет от 60 до 180 см, питание больного на протяжении 4-8 недель будет периодически осуществляться путем внутривенного (парентерального) введения комплекса питательных веществ.

Все пациенты с СКК обязаны соблюдать строгую диету, предусматривающую:

• Частый прием небольших порций пищи, приготовленной на пару (без использования специй и любых усилителей вкуса).
• Полный отказ от употребления соленых, жареных и острых блюд.
• Включение в рацион нежирных сыров, кисломолочных и молочных продуктов, способных восполнить острую нехватку кальция. Поскольку цельное молоко может спровоцировать усиление диареи, необходима особая осторожность в употреблении этого продукта.
• Использование натуральных соков и нежирных бульонов для восполнения запасов жидкости, утраченной организмом.

Медикаментозная терапия осуществляется путем приема:

• Антацидов – лекарственных средств, предназначенных для лечения кислотозависимых болезней ЖКТ путем нейтрализации соляной кислоты, являющейся главным компонентом пищеварительного сока.
• Противодиарейных препаратов.
• Антибиотиков, предотвращающих подключение инфекции.
• Медикаментозных средств, помогающих купировать симптоматику обезвоживания.
• Ингибиторов протонной помпы – лекарств, препятствующих излишней секреции соляной кислоты.
• Комплексных поливитаминов.
• Препаратов, стимулирующих функционирование кишечника за счет улучшения всасываемости желчных кислот.

К хирургическому лечению прибегают только в случае слишком длительного и тяжелого течения СКК, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения.

Оперативные вмешательства могут быть выполнены с целью:

• восстановления проходимости оставшегося участка тонкой кишки;
• трансплантации (пересадки) части резецированной кишки;
• формирования в тонком кишечнике новых искусственных клапанов, предназначенных для восстановления нормального пассажа пищи по нему.

Несмотря на достаточно высокую результативность вышеперечисленных операций, последствия их выполнения иногда бывают непредсказуемыми (у прооперированных пациентов может возникнуть заворот кишок или наблюдается формирование стриктур).

Именно поэтому операция назначается только после того, как лечащие специалисты убедятся в том, что у данного пациента адаптационные механизмы полностью отсутствуют.

Осложнения

Синдром короткого кишечника может привести к целому ряду тяжелейших осложнений, представленных:

• Гиповитаминозом. При недостатке витамина A у пациентов развивается «куриная слепота»; их слизистые оболочки и кожные покровы отличаются повышенной сухостью. Острый дефицит витамина D чреват развитием остеопороза и переломами костей. Нехватка витамина K влечет опасность обширных внутренних кровотечений. При дефиците витамина E наблюдается угасание репродуктивной функции женского организма, проявляющееся в неспособности иметь потомство.
• Дисбактериозом – нарушением равновесия между полезной и патогенной микрофлорой, приводящим к активному микробному обсеменению кишечника (степень дисбактериоза может быть разной).
• Образованием камней в почках и желчном пузыре. Высокий (в три раза превышающий норму) риск их возникновения обусловлен пониженной концентрацией желчных солей в составе желчи. Это является следствием резекции подвздошной кишки, влекущей нарушение всасывания солей желчных кислот. Применение парентерального питания способствует снижению сократительной активности желчного пузыря, лишь увеличивающей вероятность застоя желчи.
• Метаболическим ацидозом – увеличением концентрации молочной кислоты в организме больного, провоцирующим усиление диареи и возникновение различных неврологических расстройств.
• Изъязвлением желудка и кишечника.
• Холестазом (застоем желчи) – патологическим процессом, характеризующимся нарушением выработки желчи и проблемами с ее поступлением в двенадцатиперстную кишку.
• Сниженным откликом человеческого организма на действие некоторых таблетированных лекарственных средств (эффективность инъекционных препаратов и подъязычных таблеток остается прежней).

Прогноз

Несмотря на большое количество осложнений, возникающих у пациентов с СКК и существенно ухудшающих их общее состояние, проведение адекватной терапии, применение специального питания, регулярное динамическое наблюдение, осуществляемое гастроэнтерологом, позволяют достичь неплохих результатов, ускорить восстановление организма, уменьшить риск возникновения негативных последствий и летального исхода.

Каких-либо профилактических мер, способных предотвратить возникновение этой опасной патологии, на сегодняшний день не существует. Чтобы минимизировать вред, наносимый организму больного, при выполнении резекции тонкой кишки хирурги выбирают самые щадящие методики оперативного вмешательства.

Видео про эффективность консервативной терапии в лечении пациентов с синдромом короткой кишки: