Субтотальная гистерэктомия: что нужно знать о методах удаления матки

Операцию, связанную с удалением матки, в медицинской терминологии называют гистерэктомией. Довольно распространенную гинекологическую процедуру выполняют несколькими хирургическими методами. Самым щадящим оперативным вмешательством считается субтотальная гистерэктомия, при которой ампутации подлежит только тело матки без нанесения вреда шейке. Гинекологическая операция имеет определенные особенности проведения, подготовки, а также послеоперационного периода, с которыми необходимо ознакомиться.

Субтотальная гистерэктомия — суть хирургического вмешательства

Гистерэктомия, как процедура удаления матки, считается наиболее распространенной операцией в гинекологии при отсутствии альтернативной методики лечения. Назначение субтотальной манипуляции актуально при любых видах опухолей, аномальных кровотечениях влагалищного типа, эндометриозе. Ампутацию одной лишь матки либо вместе с прилежащими органами репродуктивной системы женщины назначают при хронических тазовых болях, онкологических процессах в маточных трубах или яичниках.

Показаниями к назначению гистерэктомии матки также могут стать:

• сильное опущение матки либо ее выпадение наружу, а также желание смены пола;
• наличие миомы, множественных опухолей с обширными кровотечениями и болями во время периода менопаузы;
• озлокачествление новообразований в теле органа и прилежащих структурах;
• наступление аномальной беременности (внематочная, шейная), сопровождаемой безостановочными кровотечениями;
• послеродовые осложнения, связанные с глобальным повреждением родовых путей.

В зависимости от угрожающей степени патологии и тяжести ее симптомов, после тщательного обследования состояния здоровья женщины гинеколог принимает окончательное решение о выборе способа резекции матки – тотальный или субтотальный.

1. Во время субтотальной операции удаляют только тело матки без придатков, если доброкачественная патология не выходит за пределы матки. Процедуру назначают в основном пациенткам молодого возраста для лечения доброкачественных опухолей, но при условии отсутствия патологического процесса в шейке.
2. По случаю тотальной экстирпации орган удаляют вместе с каналом шейки. Процедуру  чаще назначают женщинам старше 45 лет, у которых изменениями затронута шейка матки. Если патология охватила обе группы придатков, удаление происходит методом пангистерэктомии, как разновидности тотальной ампутации.
3. В ходе проведения гистерэктомии радикального типа  удалению подлежит не только матка, но и шейка вместе с придатками (яичниками и маточными трубами). Предпосылками к такому виду экстирпации является повышение угрозы рака яичников, особенно при обнаружении миомы матки в период перименопаузы.

Если выбран субтотальный вариант гистерэктомии, то проводят надвлагалищное отсечение органа, позволяющее сохранить канал шейки матки.

В случае распространения патологического процесса на область придатков и маточных труб, выполняют тотальную гистерэктомию с удалением всех пострадавших органов, но с сохранением части шейки. Для определения объема хирургического вмешательства врачу потребуются результаты клинико-лабораторных обследований пациентки.

Наиболее тяжело физически и психологически женщины переносят последствия экстирпации матки с придатками и маточными трубами. Такая операция приводит к увяданию женского организма, что отражается на физическом и психическом состоянии.

Посткастрационный период особенно тяжело переносят молодые пациентки. Из-за гормонального сбоя женщинам приходится постоянно принимать стероиды, а прекращение детородной функции вместе с ощущением неполноценности тяжело отражается на психологическом состоянии.

Методики выполнения операции

При выборе оперативного метода доступа к проблемному органу хирург руководствуется радиусом зоны распространения патологического процесса, оценкой размеров матки, пожеланиями пациентки. Если в прошлом удаление матки выполняли только методом открытой полостной манипуляции, то современная хирургия отдает предпочтение более прогрессивным способам.

Абдоминальная

При этом способе доступа к удаляемому органу разрез выполняется в нижней зоне брюшины, что обеспечивает достаточный обзор внутренних органов для оценки их состояния. Абдоминальную методику выбирают в случае необходимости выполнения тотальной гистерэктомии, когда размеры матки увеличиваются при онкологических опухолях, признаках эндометриоза, крупных спайках. Лапаротомическая  гистерэктомия позволяет ампутировать матку, не затронув ее шейку (субтотальный вариант), но при необходимости есть возможность удаления маточных труб и яичников во время тотальной процедуры.

К недостаткам этого типа вмешательства относится особая тяжесть и длительность послеоперационного периода. Кроме того, после травматичной операции от разреза остается шрам.

Влагалищная

Хирургическую процедуру экстирпации выполняют через влагалище, удаляя сначала шейку матки, а затем ее тело. Такой вид вмешательства обычно назначают рожавшим женщинам, имеющим расширенное влагалище. Главное преимущество метода – отсутствие послеоперационных рубцов и небольшой срок пребывания в стационаре. При способе доступа через влагалище отсутствует возможность удаления яичников в виду их расположения над маткой.

В случае злокачественных образований манипуляция противопоказана.

Лапароскопическая

Этот вид удаления детородного органа является наименее травматичным, если сравнивать с тотальной экстирпацией во время абдоминальной операции. Доступ к матке методом лапароскопии не сопровождается какими-либо большими надрезами, а выполняется через надрезы на передней стенке брюшной полости, они необходимы для введения инструментов. В составе аппаратуры присутствует миниатюрная видеокамера, обеспечивающая визуализацию хирургического процесса на мониторе.

Главное достоинство наиболее популярной лапароскопической методики – возможность тотального обзора внутренних органов, быстрота проведения операции. После субтотальной манипуляции с коротким периодом восстановления не остаются рубцы.

Подготовительный этап

Подготовка к любому из видов оперативного вмешательства по ампутации матки требует серьезного подхода, от него зависит успех хирургической процедуры. Начало подготовительного периода планируют на несколько месяцев раньше даты проведения операции, к моменту госпитализации все результаты обследования должны быть у пациентки на руках.

Кроме стандартного набора исследований (кровь, в том числе группа и резус, моча) женщине перед гистерэктомией назначают:

• сдать анализ на показатель свертываемости крови;
• пройти цитологию влагалищного и цервикального секрета;
• обследование влагалищно-пришеечного пространства (кольпоскопия);
• диагностику на присутствие структур мутирующего типа, половой инфекции.

Если будут обнаружены заболевания либо инфекция, необходимо пройти курс интенсивной терапии. Особой подготовки требуют пациентки, имеющие склонность к образованию тромбов, им потребуется время на стабилизирующую терапию спазмолитиками и разжижителями крови, проведение ультразвуковой диагностики вен. На время подготовки к гистерэктомии женщине рекомендован курс антибиотикотерапии для исключения инфицирования, прохождение инструментального обследования органов малого таза.

За восемь часов до времени начала субтотальной процедуры необходимо отказаться от приема пищи. Непосредственно перед вмешательством пациентке очищают кишечник, а в мочевой пузырь вводят катетер. При риске тромбообразования перед самой операцией нижние конечности бинтуют эластичными бинтами. Если запланирована тотальная гистерэктомия, проводят санацию влагалища антисептиком.

Техника проведения

Медики разных стран мира по-разному относятся к факту субтотального или тотального удаления детородного органа. Сторонники консервативного взгляда на лечение женских патологий придерживаются мнения, что необходимо максимально сохранять органы, если это не несет угрозы для жизни пациентки. Другая категория врачей высказывает мнение о бесполезности матки после угасания репродуктивного периода. От органа следует избавляться без сожаления, утверждают они, как от источника опасных патологий.

Абдоминальная операция лапаротомическим методом

Этот вид оперативного вмешательства назначают при матке крупных размеров, а также невозможности использования других способов лечения. Пациенткам детородного возраста подобную процедуру рекомендуют в случае особой необходимости.

Как проходит процедура:

1. По низу живота выполняется вертикальный либо горизонтальный разрез, не превышающий 10 см.
2. Тело матки аккуратно отделяют от мочевого пузыря, изолируют от соседних органов, подготавливая к эвакуации.
3. Если предполагается субтотальный вариант без удаления придатков, яичники и трубы (их связки) фиксируют при помощи зажимов.
4. При абдоминальной операции тотального типа выполняют пересечение зажимами связочного аппарата, удерживающего матку.
5. Проводят отсечение матки после ее извлечения с последующим наложением швов и стерильной повязки.

Оперативное вмешательство реализуют под действием общей анестезии. Если выполняется субтотальная гистерэктомия с надвлагалищной ампутацией, хирург отсекает матку от шейки, формируя культю. При необходимости экстирпации особое внимание уделяют тщательному отделению шейки матки и влагалища от оболочки мочевого пузыря.

В результате оперативного вмешательства по методу экстирпации у женщины прекращается менструальный цикл, отпадает необходимость выбора контрацептива для защиты от нежелательной беременности. После удаления яичников наступает период, называемый в медицине хирургической менопаузой.

Методика влагалищной гистерэктомии

Вагинальную операцию выполняют с доступом к органу через внутреннее пространство влагалища.

Как проходит хирургический процесс:

1. В верхней части свода влагалища хирург выбирает место для циркулярного разреза и через него аккуратно отслаивает мочевой пузырь вместе с листками вскрытой брюшины.
2. Затем выполняется лигирование и пресечение остатков связок, устьев маточных сосудов и труб. После выведения матки наружу производится отсечение органа от шейки, а также от влагалищного свода.
3. Образовавшиеся культи фаллопиевых труб сшивают, укладывая их экстраперитонеально, а из остатков связочного аппарата врач формирует место для расположения мочевого пузыря.
4. После резекции влагалище ушивают с наложением рассасывающихся швов. При необходимости изоляции опущенных половых органов устанавливают гипоаллергенную сетку.

Преимущество субтотального удаления органа – недолгая продолжительность минимально инвазивной операции по д наркозом с быстрым периодом восстановления. Пациентки переносят процедуру легче, чем абдоминальную гистерэктомию.

Недостатком манипуляции можно назвать невозможность ее реализации при малом объеме влагалища, а также крупных размерах матки. Эти факторы ухудшают обзор внутривлагалищного пространства, повышают угрозу травмирования прилежащих структур.

Гистерэктомия лапароскопическим способом

Удаление матки методом лапароскопии относят к наиболее благоприятным видам вмешательства, не сопровождаемого разрезами брюшной полости. Субтотальную лапароскопию проводят под действием эндотрахеального наркоза в условиях стационара. Для проведения экстирпации врач пользуется четырьмя троакарами, лапароскопом и внутриматочной канюлей.

Поэтапные действия хирурга:

1. Для получения доступа к проблемному органу выполняется четыре прокола, предназначенных для пропуска инструментов. Через прокол в зоне пупка вводят лапароскоп с оптической системой, газ для расширения брюшины. Отверстия над лобком и по одному проколу в каждой подвздошной области используют для ввода манипуляторов. Зону цервикального канала используют для пропуска внутриматочного ротатора.
2. После заполнения брюшины газом-расширителем, обеспечивающим пространство для свободного и безопасного доступа к матке, хирург выделяет и пресекает круглые связки с последующей мобилизацией мочевого пузыря. Затем выполняет тщательную коагуляцию и прошивку связующих с маточной артерией сосудистых пучков. При субтотальной экстирпации может потребоваться дополнительный прошив пучка нитью с наложением фиксирующей клипсы.
3. Подготовленную к ампутации матку в случае субтотальной (надвлагалищной) операции удаляют из забрюшинного пространства через отверстия в его стенке, а в случае тотальной резекции – через полость влагалища. От хирурга требуется максимальная осторожность, чтобы не повредить окружающие органы (особенно мочеточник) во время гистерэктомии, а также не обсеменить внутреннюю область, если удаляется матка со злокачественным новообразованием.
4. Для отсечения тела матки врач использует монополярный электрод, позволяющий аккуратно рассечь мягкие ткани при разделении матки и шейки. Отделив тело матки, выполняют коагуляцию и ушивку влагалищных стенок, а также шейки. Чтобы понизить риск появления карциномы в тканях пришеечной культи, при субтотальном варианте хирургической процедуры рекомендуется дополнить процедуру коагуляцией оболочки цервикального канала либо выполнить циркулярную резекцию эндоцервикса.
5. На завершающем этапе, после удаления матки по лапароскопической методике, проводится ревизия состояния брюшной полости, извлекаются все инструменты, а проколы на передней стенке брюшины ушиваются.

Ставший популярным метод лапароскопии редко приводит к образованию спаек, сопровождается минимальным риском инфицирования в отличие от вагинальной операции.

Достоинством удаления матки по методике лапароскопии является отсутствие неэстетичных рубцов и обширных кровопотерь. Это особо актуально для пациенток, страдающих варикозным расширением вен зоны малого таза, а также параметрия.

Среди противопоказаний к ампутации лапароскопическим методом – большие размеры удаляемой матки, пролапс половых органов особой тяжести, присутствие крупных кистозных новообразований в структуре яичников.

Реабилитационный период

Тяжесть и продолжительность периода реабилитации зависят от объема проведенных работ и метода реализации хирургического вмешательства:

• Полостная операция (абдоминальная экстирпация). После ампутации детородного органа пациентка проведет в стационаре около недели, но на следующие сутки рекомендуется подниматься и двигаться осторожно по палате. В течение двух реабилитационных месяцев действуют ограничения на подъем тяжестей и занятие сексом, но отдых должен доминировать. После заживления раны на животе остается шрам. Для минимизации послеоперационных осложнений показано выполнение специальных упражнений.
• Влагалищная методика гистерэктомии. После субтотального вмешательства пациентке придется задержаться в больнице на 2-3 дня, а спустя две недели можно будет возвращаться к привычному ритму жизни. Внешних следов минимально инвазивный оперативный процесс не оставляет, но в течение двух месяцев рекомендовано носить компрессионное белье, а также ходить на регулярные медосмотры.
• Лапароскопическая манипуляция. После лапароскопии женщине придется 3-5 дней провести в палате интенсивной терапии под наблюдением медиков для блокирования болевого синдрома, инфицирования, развития тромбоэмболических осложнений. Для восстановления работоспособности не потребуются специальные диеты и выполнение восстановительных процедур, но при болевых симптомах по низу живота, появлении кровотечений следует немедленно отправляться к врачу.

Женщин часто беспокоит влияние ампутации важного для половой жизни органа на ощущения при интимной близости.

От партнера требуется внимательное отношение к партнерше, перенесшей сложную операцию, поскольку возможно как повышение полового влечения, так и падение либидо. Женщине бывает сложно расслабиться из-за депрессии или сверхвозбуждения, у нее может отсутствовать оргазм, появиться болезненные ощущения во время полового акта. После заживления всех ран и коррекции гормонально фона половая жизнь приходит в норму.

Последствия и осложнения

Хирургический процесс удаления любого органа сопровождается определенными осложнениями, субтотальный или тотальный вид удаления матки не является исключением. Если болевые ощущения уходят с заживлением послеоперационных ран, а кровотечения прекращаются в течение месяца, то отдаленные последствия резекции детородного органа могут привести к проблемам не только физического, но и психологического характера.

• Всплеск эмоциональных расстройств. Переживания по поводу ощущения своей неполноценности в связи с удалением матки проявляется ощущениями тревоги, появлением мнительности, развитием депрессивных состояний, а также комплексов. Иногда женщины страдают от утраты либидо из-за гормональной перестройки, вызванной операцией, что пагубно отражается на душевном состоянии.
• Проблемы из-за потери детородной функции. Последствием выполнения субтотальной гистерэктомии с придатками становится утрата способности менструировать. Это лишает женщину счастья материнства, что особо тяжело переносится нерожавшими пациентками репродуктивного возраста. Для пациенток, вступивших в период менопаузы и уже имеющих детей, тотальная ампутация детородных органов не оборачивается тяжелым потрясением.
• Проблемы со здоровьем. После глобальной экстирпации по причине образовавшегося пустого пространства на месте удаленной матки женщина может страдать опущением стенок влагалища, ощущать сложности с мочевыделением. Не исключено развитие спаечного процесса в брюшной полости, появление сопутствующих болей при половом акте из-за уменьшения длины влагалища.
• Сбой в работе внутренних органов. Наиболее частым послеоперационным осложнением становится нарушенное мочеиспускание, сопровождаемое задержкой или неконтролируемым выходом мочи небольшими объемами. В этом случае необходимо исключить инфицирование мочевых путей в ходе вмешательства. К развитию кишечной непроходимости нередко приводит сдавливание кишечника спайками. Из-за длительной терапии антибиотиками не исключено нарушение баланса микрофлоры половых органов, что проявляется зудом.
• Наступление патологического климакса. В случае субтотальной ампутации матки с яичниками следует ожидать начала климактерического периода, что вызвано резким прекращением продуцирования эстрогенов (женских половых гормонов). Их недостаток становится причиной масштабного гормонального сбоя в женском организме, который вызывает изменение его функционирования на фоне появления климактерических явлений.

Чтобы минимизировать число последствий после удаления матки время проведения гистерэктомии любого типа, следует делать операцию в клинике, оснащенной современным оборудованием. Правильные действия квалифицированного медперсонала способны защитить от осложнений во время проведения гистерэктомии (кровотечения, повреждение мочеточника или мочевого пузыря, гематомы, слабые швы), станут залогом быстрого выздоровления.

Большинство проблем послеоперационного периода исчезают через небольшой промежуток времени, если хирургическое вмешательство выполнено на высоком уровне. Заручившись поддержкой врача и положительным настроем, нужно обращаться к посильным методам восстановления собственного здоровья.