Туберкулез почек – вторичное инфекционное заболевание

Туберкулез почек – вторичное инфекционное заболевание, чаще всего, поражающее тех, кто уже перенес туберкулез в легочной форме. При своевременном вмешательстве недуг излечим. Туберкулез – инфекционное заболевание, поражающее и человека, и животных. Чаще всего встречается туберкулез легких. Однако даже в старину аналогичное заболевание почек рассматривалось как отдельный недуг и носил название «бугорчатка». Вызывает заболевание тот же источник – палочка Коха.

Туберкулез почек — что это такое?

Это заболевание составляет 30–40% от не легочной формы туберкулеза и занимает первое место. Как правило, нефротуберкулез обнаруживается у пациентов, перенесших легочную форму: согласно статистике у 30–40% людей, лечивших легочную форму, появляется и аналогичное заболевание почек и мочеполовой системы.

Женщины болеют реже: лишь около 5–10% больных туберкулезом легких. У мужчин болезнь в 50% случаях переходит на простату и яички и протекает тяжело.

Развивается заболевание 2–3 года, может не проявлять себя до 15 лет. Многие исследователи полагают, что заражение почки происходит в то же время что и легких, но поскольку заболевание развивается медленнее, то и обнаруживается значительно позже. Клиническая картина смазанная, что сильно затрудняет диагностику. В результате в большинстве случаев фиксируют последние стадии заболевания.

Попадает в почку палочка Коха с артериальной кровью. К сожалению, строение почки таково, что способствует развитию заболеванию. Здесь много мелких артерий, что обеспечивает широкий доступ, в почечных клубочках кровоток замедлен, то есть, палочки не выводятся потоком – все это способствует образованию множественных первичных очагов.

Причины

Источником является микобактерия туберкулеза человеческого или очень редко бычьего типа. В почку бактерия попадает гематогенным путем, то есть, через кровь, однако само заражение может происходить разными путями.

• Внешние факторы – палочка Коха может попасть в организм от носителя. Это не означает 100-е заражение. Дело в наличие или отсутствие специфического иммунитета. В первом случае микобактерия, скорее всего, останется неактивной. Во втором случае вероятность заражения резко возрастает. Наибольшему риску подвергаются люди, уже имеющие какую-то форму воспаления мочевыводящих путей. Нередко фактором для заражения служит принятие иммунодепрессора – препарата, подавляющего иммунную систему. Именно с этим связывают участившиеся случаи заболевания в развитых странах.
• Внутренние факторы – гораздо чаще нефротуберкулез развивается у людей, перенесших заболевание в легочной или какой-либо другой форме. При возникновении очага болезни палочка Коха обязательно попадает в почку. Но если иммунная система достаточно сильна, инфекция на этом участке будет подавлена. В противном случае развивается туберкулез почки.

В 50% случаев у мужчин туберкулез затрагивает яички и простату. У женщин половые органы оказываются затронутыми лишь в 5–10%.

У детей, если заражение произошло, течение болезни не отличается от протекания недуга у взрослых.

Патогенез

Туберкулез начинается с попадания микобактерии в почечную паренхиму с током крови. Как правило, начинается болезнь с двухстороннего формирования гранулем. Но со временем симметричность исчезает: в одной из почек боязнь развивается вплоть до появления каверн и обезыствления, в другой – практически затихает. Какого-либо фактора, определяющего закономерность поражения правой или левой почки не выявлено.

Большое значение имеет состояние почки на момент заражения. Благоприятными для палочки Коха являются инфицирование мочевыделительной системы, хронические почечные заболевания и недуги, приводящие к замедленному току крови – сахарный диабет, например.

• На начальной стадии в корковом слое начинается специфическое гранулематозное воспаление, причем бугорки формируются сразу во множестве. Это объясняется строением почки: вся приходящая кровь проходит через клубочки и микобактерии сразу же попадают в них.

Уровень повреждений определяется количеством микобактерий. Однако вне зависимости от степени симптомы на этом этапе очень смазанные: возможно общее недомогание, иногда повышение температуры. Боли в пояснице или очень слабые или отсутствуют полностью. Первая стадия может длиться годами, превращаясь в хронический туберкулез. Мелкие очажки довольно часто полностью заживают и зарубцовываются самостоятельно, но не погибшие микобактерии могут находиться в почке в пассивном состоянии очень длительный срок.

• На втором этапе туберкулез почечной паренхимы преобразуется в туберкулезный папиллит. Бугорки формируются в мозговом веществе и повреждают сосочковые образования: на их вершинах открываются канальцы, которые выводят мочу в почечные чашечки. Из-за отеков сосочков может нарушаться отток мочи, но и на этой стадии симптомы остаются невыраженным.

Чаще всего поводом обращения к врачу оказывается появление крови в моче, причем не сопровождаемое болезненными ощущениями. Однако это встречается лишь у 1 из 6 пациентов. Однако в мочу палочка Коха попадает в огромном количестве, что приводит к повреждению стенок мочевого пузыря и мочеточников.

• На следующей стадии очаги воспаления могут сливаться, а некротические массы – выходить в просвет чашечек и лоханок. В ткани почки формируются полости – каверны. Это признак развития кавернозного туберкулеза. Некротические массы могут периодические перекрывать просвет мочеточника, что приводит к появлению сильных болей по типу почечной колики. Характерна постоянная ноющая боль в пояснице.

Кавернозный туберкулез сопровождается токсическим нефритом и перифокальным воспалением, что заметно влияет на мочевыделительную функцию почки и приводит к почечной недостаточности.

Поскольку фиброзные формирования со стороны лоханок гораздо плотнее, содержимое такой полости может прорвать кору почки. Гнойные массы при этом оказываются в околопочечной клетчатке. Возможно открытие свищевого хода на коже поясницы.

• Пятая стадия – омелотворение, характеризуется заполнением пораженной области фиброзными и атрофическими образованиями. Это может привести к полному отказу органа.

Заразен ли туберкулез почки? Нет, это инфекционное заболевание, но поскольку является вторичным по отношению к туберкулезу легких или других форм, а соответственно заразиться сложно. Как правило, палочка Коха передается воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем и опасна именно потому, что может длительное время сохраняться в пыли и в плесени. Однако из почек микобактерия может выйти только с кровью или мочой и именно эти жидкости, и являются источником заражения.

Зная, как передается туберкулез почек, окружающим больного нефротуберкулезом необходимо избегать прямого контакта с его кровью и мочой, а если с больным пользуются одним туалетом, следует тщательно мыть руки после его посещения. Само помещение раз в неделю в маске и перчатках нужно очищать дезинфицирующими средствами. Для предупреждения заражения этих мер достаточно.

Классификация

Классифицируют туберкулез почек исходя из остроты и скорости развития заболевания:

• Милиарная или острая форма – развивается при попадании в почку большого количества возбудителей. При этом наблюдается двухстороннее поражение, бугорки формируются в корковой зоне. Довольно часто милиарная форма проходит самостоятельно, оставляя после себя рубцы на почечной ткани.
• Казеозная – или хроническая. При попадании в почки небольшого количества возбудителей воспаление развивается намного дольше и быстрее сосредотачивается в одной из почек. В этом случае микобактерии постепенно поражают все большее количество ткани, что приводит к формированию язв и накоплению некротических масс. Казеозная форма приводит к почечной недостаточности, а при отсутствии лечения, к отказу почки.

Симптомы и признаки

Начальные стадии недуга могут проходить совершенно бессимптомно, чем и опасны. Те же, что появляются и на ранних этапах настолько общие, что подозрение у врача может вызвать лишь наличие в анамнез пациента перенесенного легочного туберкулеза.

К таким признакам относят:

• общее недомогание, вялость;
• повышенная температура тела – до 37,6 С;
• быстрая утомляемость;
• в некоторых случаях наблюдается снижение артериального давления – на начальной стадии не более чем у 1% больных;
• возможны запор, рвота, диарея.

Боль в поясничной области появляется лишь у 7% больных и носит невыраженный характер.

При хроническом течении болезни в зависимости от стадии у взрослых и детей симптомы становятся более явными и специфичными:

• дизурия – как правило, ночная, то есть частое мочеиспускание.
• макрогематурия – появление крови в моче у 17% пациентов;
• понижение АД на поздних стадиях встречается у 20% больных;
• нарушение углеводного обмена – дисфункция почки приводит к нарушениям в обработке и синтез белков, из-за чего глюкоза превращается в единственный источник энергии в организме. Вымывание глюкозы и распад белков приводит к сильной потере веса;
• боли в пояснице – носят постоянный характер. На поздних стадиях наблюдаются у 95% пациентов. Возможны приступы;
• пигментация кожи – на поздних стадиях, когда развивается почечная недостаточность.

У детей нерфотуберкулез встречается крайне редко. Характерно, что отмечаются симптомы – и начальные, и поздние, полностью идентичны описанным. Как правило, помутнение мочи и недержание становится поводом к обращению к врачу, что позволяет купировать недуг на относительно ранних стадиях.
На видео о туберкулезе почек у детей:

Диагностика

Диагностика заболевания затруднена из-за неспецифичности симптомов. Причем касается это не только самочувствия больного, но и лабораторных исследований. На ранних стадиях в моче можно выделить некоторые количество белков и эритроцитов. БАК посев патогенной флоры не выявляет. Необходимы более глубокие исследования, чтобы установить диагноз.

Поводом для уточнения диагноза в абсолютном большинстве случаев является сведения о перенесенном заболевании или о прямом контакте с людьми, болеющими какой-то формой туберкулеза, чаще всего легочного, поскольку она наиболее заразна.

• Лабораторные исследования могут продемонстрировать только косвенные признаки особенно на ранних стадиях, когда до попадания в мочу палочки Коха еще далеко. Анализ мочи показывает стойкую кислую реакцию и наличие белка, но при этом обычная для воспалительного процесса микрофлора отсутствует. Такое сочетание характерно для 50% больных.
• Повышение количество эритроцитов в моче на том же фоне – тоже повод заподозрить туберкулез почки.
• Более точные сведения предоставляются бактериологический посев на микобактерии.
• ПЦР-диагностика – проба на конкретный возбудитель. Чувствительность анализа составляет 94%.
• ИФА – этот способ позволяет определить наличествуют ли в организме антитела к возбудителю.
• Туберкулинодиагностика – провокационный тест. Под кожу вводят туберкулин, а затем исследуют мочу: при положительном ответе количество форменных элементов в моче увеличивается.

Инструментальные исследования, к сожалению, тоже полной картины не дают:

• УЗИ – на стадиях образования каверн, позволяет оценить степень поражения, однако на начальных этапах неэффективно.
• То же самое касается и лучевой диагностики: на 1–2 стадии очаги поражения слишком малы. Чтобы их можно было обнаружить, на более поздних этапах рентгенологические исследования позволяют обнаружить обезыствление, уплотнения паренхимы. Этот метод более информативен, когда речь идет о мочевыделительной системе.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография предоставляет данные о расположении формы каверн, их связи с чашечками и лоханками, а также определяют состояние околопочечных лимфоузлов. Как правило, этот метод исследования назначают, когда решают вопрос о хирургическом вмешательстве.
• Динамическая нефросцинтиграфия – основана на разной скорости поглощения и выведения меченых радионуклидов почечной паренхимой. Таким образом легко оценить снижение функциональности органа.
• Применение биопсии при нефротуберкулезе неэффективно. Однако возможно исследование слизистой мочевого пузыря. При туберкулезе анализ обнаружит гигантские клетки Пирогова-Лагганса.

Выявить туберкулез часто представляется возможным только при помощи дифференциальной диагностики. Необходимо отделить это заболевание от медуллярного некроза, например, дивертикула чашечки и так далее.

Лечение

Лечение недуга целиком определяется стадией болезни и тем, какие симптомы имеются. Методы используется консервативные и оперативные. Лечение осуществляется в специализированных диспансерах и длится как минимум 12 месяцев. Кажущаяся «популярность» оперативного вмешательства объясняется поздней диагностикой: неяркость симптомов в 60% случаев обуславливает обращение на самых поздних стадиях.

Выбор терапии и стадия недуга связаны таким образом:

• туберкулез паренхимы или почечного сосочка – консервативное лечение;
• кавернозный туберкулез – на 3 стадии лечится консервативным методом. Возможно хирургическое вмешательство на определенном участке для сохранения органа;
• поликавернозный туберкулез или пионефроз требует оперативного вмешательства.

Нефротуберкулез предполагает индивидуальный подход при выборе терапии. Лечение во многом зависит от стадии недуга, дополнительных осложнений, состояния печени и так далее. Причем первым этапом в любом случае является подавление болезнетворной микрофлоры, что требует ударных доз антибиотиков.

• Для лечения назначаются антибиотики 1 ряда: Этамбутол, Стрептомицин, Рифампицин. Если какой-то из них вызывает аллергическую реакцию препарат заменяют вспомогательным: Этионамидом, Канамицином, Циклосерином, Протионамидином и так далее.
• Воздействие препаратов сводится к уничтожению микобактерий. При этом инфекционные очаги постепенно замещаются рубцовой тканью. Чтобы снизить количество рубцов в почечной ткани, терапию дополняют ангиопротекторами и нестероидными противовоспалительными средствами.

При лечении необходимо постоянный контроль над состоянием почки. Возможно, уменьшение объема мочи, что потребует установки стента или уретрального катетера.

• На поздних стадиях необходимо хирургическое вмешательство. При очаговом поражении удаляют часть почки – кавернэктомия, при тотальном поражении – полное удаление, нефрэктомия. Операция требует подготовки: перед ней осуществляют интенсивную противотуберкулезную терапию в течение 2–4 недель, а после операции – полный курс лечения с тем, чтоб предупредить появление и развитие недуга в оставшейся почке.

Более того, неизвестно было даже то, что он заразен. Лечение прополисом с маслом, меома, березовым соком и так далее не повредит, если нет ограничений – сахарного диабета, например, однако, никакого влияния на болезнь они не имеют. Воздействие таких средств основано на поддержке иммунитета, а это имеет смысл только после уничтожения очага заболевания.

Прогнозы

При обращении на 1–2 стадии недуга – туберкулез почечной паренхимы, возможно полное излечение. Однако сам курс лечения может длиться дольше. Считается, что только после 2–3 лет лечения и наблюдения, можно гарантировать полное выздоровление. Контрольным тестом здесь выступает отсутствие изменений в анализе мочи на протяжении 3 лет.

При этом на прогноз влияет не только соблюдение предписаний врача, но и диета, и режим жизни. Необходимо соблюдать диетический стол №11, но с ограничением по количеству супов и подливок.

Прогноз после оперативного вмешательства во многом зависит от тяжести повреждений и общего состояния пациента. Однако и в этом случае он в целом благоприятный.

Нефротуберкулез почек – медленно развивающееся инфекционное заболевание, передающееся через кровь и мочу больного. При своевременном и даже позднем обращении к врачу шансы на полное излечение очень велики.