Пионефроз как последняя стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита

Пионефроз – тяжелое гнойно-деструктивное заболевание, требующее хирургического вмешательства. Операция – единственный способ сохранить жизнь больному и хотя бы частично вернуть здоровье. Пионефроз – последняя стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Для него характерны гнойное расплавление почечной паренхимы и полное подавление функциональности органа. Недуг всегда сопровождает интоксикация, пери- или паранефрит – гнойное расплавление почечной клетчатки.

Пионефроз

При пионефрозе почка превращается в ряд полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами некроза. Застой зараженной мочи вызывает расширение чашечно-лоханочной системы, паренхима почки при этом сдавливается и атрофируется. Между чашечками паренхима замещается жировой и фиброзной тканью, что приводит к заметному сужению соустья чашечки и лоханки. Таким образом и формируются полости с гноем.

Стенки лоханок уплотняются, размеры ее увеличиваются при внепочечном размещении. В наибольшей степени поражается мозговое вещество, большинство клубочков и канальцев разрушаются, наблюдается склероз. На более поздних стадиях начинается атрофия мозгового вещества. Как правило, поврежденный орган имеет увеличенные размеры и напоминает тонкостенный мешок с втянутыми рубцами и растянутыми почечными чашечками.

Воспалительный процесс постепенно переходит на мочеточник, что сопровождается рубцеванием и нарушениями в оттоке мочи.

Выделяют несколько видов заболевания:

• Открытый пионефроз – гной из паренхимы поступает через мочеточник в мочевой пузырь и выводится.
• Закрытый – в этом случае оттока мочи из пораженной почки не происходит, поскольку воспаление привело к рубцеванию тканей и расширению лоханки. В мочевой пузырь поступает только чистая моча из здоровой почки.
• Односторонний – поражена только одна почка, левосторонний или правосторонний прионефроз наиболее распространенная форма недуга. Повреждены могут быть или правая – правосторонний, или левая – левосторонний пионефроз. Никакой определенной закономерности в данном случае не наблюдается. Однако в первую очередь повреждается та почка, где есть камни, наблюдается аномалия и так далее.
• Двухсторонний – поражение обоих органов, к счастью, встречается довольно редко.

Возрастной диапазон болезни не специфичен – от 30 до 50 лет. У детей заболевание встречается очень редко, чаще всего связано с аномалиями развития почки.

Код болезни по МКБ-10 – N13.6.

Причины

Пионефроз – результат комбинации некоего действующего патогенного фактора и возбудителя болезни.

• В качестве первого выступает мочекаменная болезнь – такой пионефроз называют калькулезным, туберкулез почки – туберкулезный пионефроз, сахарный диабет, травма органа, пороки развития – дистопия, удвоение почки. Однако чаще всего первичным заболеванием выступает пиелонефрит, причем при неправильном его лечении или даже не лечении.
• Возбудители – золотистый стафилококк, стрептококк, туберкулезная микобактерия и другие гноеродные микробы. В почку инфекция может попасть с кровью из очага хронического заболевания – чаще всего это болезни горла, ушей. Другой способ – по мочевым путям при воспалении половых органов или даже использовании нестерильного уретрального катетера.

В отличие от гидронефроза, чьи симптомы довольно близки, первопричиной пионефроза является именно инфекция. В паренхиме почки полости с гноем образуются в результате уже действующей болезни – пиелонефрита, например, а попадание инфекции приводит к воспалительным процессам в лоханке, что и вызывает рубцевание тканей и нарушение оттока мочи.

Симптомы

Клиническая картинка пионефроза сходна с симптомами гидронефроза, а в периоды относительного благополучия – с пиелонефритом. Как правило, состояние пациента можно описать как средней тяжести.
Обязательными являются симптомы общей интоксикации:

• вялость, утомляемость, раздражительность;
• бледность кожи, как правило, озноб и потливость;
• при открытом пионефрозе температура лишь немного повышенная. При остром течении появляется лихорадка и высокая температура.

Отмечаются и такие симптомы заболевания:

• Боль в пояснице – тупая, ноющая, может быть постоянной или возникать периодически. При постукивании в области поясницы – тест Пастернацкого, боль усиливается.
• Путем пальпации можно обнаружить увеличение органа, его повышенную плотность и малоподвижность.
• Наиболее характерный признак недуга – пиурия. Моча становится мутной, выделяется большое количество хлопьев. При отстаивании формируется гнойный осадок, занимающий до ¼ объема. При остром пионефрозе, когда наступает непроходимость мочевых путей, гной исчезает, так как в мочевой пузырь попадает только моча из здоровой почки. Однако при этом резко повышается температура, возникает рвота и тошнота – следствие интоксикации. Боль становится гораздо сильнее, отдается в живот и паховую область. Наблюдается тахикардия. В этом состоянии необходимо срочное восстановление оттока мочи.

Как только проходимость мочевых путей восстанавливается, состояние пациента заметно улучшается.

При двустороннем пионефрозе картина дополняется симптомами почечной недостаточности.

Диагностика

Важным при диагностировании является определение формы пионефроза. Сам недуг определяется благодаря пальпированию – обнаруживает увеличение почки в размерах и наличие фиброзной капсулы, выделению гноя из устья мочеточника. Особенность болезни – пиурия при открытой форме и исчезновение этого симптома при закупорке мочевыводящих путей, очень характерна.

Уточнение проводят для оценки степени поражения и состояния второй почки:

• В моче при анализе обнаруживают некоторое количество белков, эритроцитов и много микробов.
• Слизистая мочевого пузыря практически не поражается, но при цистоскопии из устья мочеточника выделяется густой гной.
• Обзорная рентгенография позволяет увидеть тень увеличенной почки и отсутствие очертаний поясничной мышцы.
• На экстректорных урографиях тень почки получить не удается. Контрастное вещество либо попадает в орган частично, либо не попадает вообще, соответственно, получают часть полостей или полное отсутствие тени.
• Ретроградная пиелография дает наиболее точную и полную информацию о состоянии почки и мочевыводящих путей. Однако при ее проведении необходимо соблюдать осторожность, так как процедура требует введения контрастного вещества через мочеточниковый катетер, что может вызвать раздражение и повторное инфицирование.
• УЗИ позволяет оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы. На снимке хорошо видно неоднородное содержимое полостей – гной, жидкость, частицы тканей.
• Специфический метод диагностики при пионефрозе – хромоцистоскопия. Пациенту внутривенно вводят раствор индигокармина, а затем осматривают мочевой пузырь с помощью эндоскопа. При пионефрозе со стороны пораженного органа выделение раствора полностью отсутствует или же жидкость быстро становится мутной.

Лечение

Диагноз пионефроза требует срочного вмешательства, точнее говоря, срочного хирургического вмешательства. Проводимое медикаментозное лечение направлено на улучшение состояния второй почки и общего состояния больного.

Медикаментозное

Суть медикаментозного лечения в данном случае сводится к дезинтоксикации организма и подавлению болезнетворной микрофлоры, для чего назначают антибактериальные и дезинтоксикационные препараты. На фоне их приема и проводится операция.

Народные средства

Пионефроз является показателем для хирургического вмешательства, так как, по сути, выступает крайней последней стадией поражения почки. Народные средства здесь совершенно бессильны и даже приводят к распространению инфекции, поскольку большинство такого рода травяных отваров являются мочегонными.

Применение настоев и отваров на этой стадии могут привести к крайне серьезным осложнениям.

Хирургическое вмешательство

Одна из характерных черт пионефроза – спаянность почки с окружающими тканями и органами. Соответственно, при ее выделении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не повредить брюшину, кишечник, селезенку и другие внутренние органы. Так, при значительном увеличении почки предварительно проводят пункцию с аспирацией содержимого с тем, чтобы уменьшить объем органа и облегчить его выделение.

• Чаще всего прибегают к нефрэктомии – удалению почки. Под местным или общим наркозом почку выделяют из клетчатки, пережимают и пересекают мочеточник, артерию и вену, почечную ножку перевязывают и прошивают. Возможно проведение операции в 2 этапа: сначала устанавливают трубки для удаления мочи, а затем проводят выделение почки.
• Если болезнь поразила и мочеточники, назначают нефроуретерэктомию – удаление и почки, и мочеточника.

После операции назначают курс антибактериальной терапии. При этом используются антибиотики широкого спектра – группы цефалоспоринов и фторхинолонов.

При двустороннем пионефрозе возможна только двусторонняя нефро- или пиелостомия – дренаж почки с целью выведения мочи. Прогнозы в этом случае неблагоприятные.

Прогнозы и осложнения

При проведении лечения, то есть, при удалении почки, прогноз можно назвать благоприятным. Как и все пациенты с единственной почкой такой больной должен постоянно находиться под наблюдением уролога. В качестве осложнений возможно развитие нефролитиаза – отложение конкрементов или хронического воспаления почки.

При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный. Если почку не удаляют, хронический гнойный процесс вызывает амилоидоз второй почки, прорыв гноя в окружающие ткани, гепатопатию и так далее.

При неудачном течении болезни возможно и такое осложнение, как сепсис. При попадании большого количества токсических веществ в кровь, развивается системная воспалительная реакция. Возможно образование гнойников в различных органах, чаще всего, в печени, что приводит к летальному исходу.

Менее опасным является развитие вторичного паранефрита при гнойном прорыве в околопочечную клетчатку. Также возможен прорыв гноя наружу – почечный свищ. Последний очень плохо заживает, так как здесь возможны мочевые затоки.Особенности течения заболевания

• При пионефрозе, вернее говоря, после операции необходимо соблюдать 7 диетический стол. Он исключает кофе, чай, алкоголь, кислые и соленые продукты, а также продукты слишком жирные и подвергшиеся тяжелой кулинарной обработке: соление, вяление, копчение, жарение. Соблюдать диетической стол нужно всю оставшуюся жизнь, поскольку у больного остается только одна почка.
• Послеоперационное лечение включает антибиотики в больших дозах, поэтому позднее пациент нуждается в восстановлении нормальной микрофлоры кишечника. При этом назначают такие средства, как лактобактереин или хилак.
• Показаны больным грязевые и минеральные курорты. Согласно статистике регулярное лечение минеральными водами уменьшает риск повторного гнойного воспаления.

Прогноз после удаления почки является условно благоприятным. При полном соблюдении всех рекомендаций и своевременном лечении выздоровление вполне возможно, однако это не означает восстановление работоспособности, поскольку даже в самом благоприятном случае больной лишается одной почки и получает вторую группу инвалидности.

Смертность сразу после операции составляет 3–4%. Однако если пионефроз был следствием туберкулеза почки, 30% пациентов умирают в течение 6–12 месяцев из-за процессов, протекающих во второй почке.

По статистике 32–43% больных проживают не менее 5 лет после операции.

Пионефроз – тяжелое и очень опасное заболевание, приводящее к полной дисфункции органа. Лечение возможно только хирургическим путем и сводится к выделению поврежденного органа.