Почечный диабет – дисфункция органа, приводящая к обезвоживанию и нарушению водно-солевого баланса

Почечный диабет – дисфункция органа, приводящая к обезвоживанию и нарушению водно-солевого баланса. Болезнь хорошо поддается лечению, но может стать причиной осложнений. Сахарный диабет – заболевание, о котором хоть какое-то представление есть у многих. В основном, сведения касаются того, как этого тяжкого недуга избежать. При этом имеется в виду лишь одна форма диабета. На практике существует несколько различных заболеваний, связанных с нарушениями усвоения и использования сахаров. Одна из них – почечный диабет.

Почечный диабет

К наиболее важным функциям органа относится экскреторная, то есть, способность почки выводить из крови конечные продукты обмена, избыток воды, минеральные вещества в виде раствора креатинина, мочевой кислоты, фенолов, аминов и прочего. При нарушении этой функции вещества, подлежащие выводу, накапливаются и возвращаются обратно в кровь, постепенно отравляя весь организм, а не только саму почку.

Важной особенностью почек является способность к концентрированию и разведению мочи в зависимости от потребностей организма. Именно из-за этого концентрация различных веществ и количество жидкости заметно колеблется в зависимости от времени суток, выполняемой работы, температуры тела и так далее. Очевидно, что невыполнение этой функции приводит к различным видам интоксикации.

Разнообразие заболеваний, связанных с подавлением экскреторной функции, связано с тем, что чаще всего нарушается абсорбция и удаление по отношению к какому-то определенному веществ. Именно к такому типу недугов и относит почечный диабет.

Симптомы болезни проявляются только при тяжелой стадии, когда потеря глюкозы и воды становится очень существенной. В легкой форме уровень глюкозы в крови остается нормальным, толерантность к нагрузке нормальная или пониженная, то есть, на усвоении глюкозы из пищи недуг не влияет. Иногда почечный диабет «соседствует» с сахарным. Болезни связаны, но косвенным образом, скорее, влияют на развитие друг друга, чем провоцируют.

Главную опасность представляют собой потеря жидкости и развивающаяся гипокалиемия, которая, в конце концов, приводит к разрушению водно-солевого баланса. Кроме того, дефицит углеводов не позволяет поддерживать нормальный энергетический баланс.

К распространенным болезнь не относится, однако может быть врожденной – аутосомно-доминантный тип наследования. К возрасту и полу недуг не «привязан».

У детей врожденная форма проявляет уже на 3–6 неделе жизни. Характерный признак – младенец предпочитает воду маминому молоку и быстро теряет в весе. Неврожденная форма, так же как и взрослых, имеет смазанную симптоматику, хотя последствия ее куда разрушительнее. Зачастую недуг определяют уже тогда, когда ребенок начинает отставать в физическом и умственном развитии.

Относительно легкая стабилизированная форма к отклонениям в развитии не приводит. Взрослые пациенты могут не догадываться о своем недуге десятилетиями.

Причины

Если механизмы самой болезни достаточно хорошо изучены, то причины точно не установлены.

Существующие на сегодня теории объясняют нарушение транспорта глюкозы следующим образом:

• При почечной глюкозурии по типу А уменьшается масса проксимальных канальцев относительно их поверхности, что и приводит к потере глюкозы.
• Дисфункция самой транспортной системы против градиента концентрации в мембране. Доказательством служит то, что переход глюкозы сквозь мембрану связан с транспортом натрия. Вымывание последнего, соответственно, приводит к выведению сахара.
• Уменьшение проницаемости тех мембран, которые обращены в просвет канальцев – глюкоза не задерживается мембраной.
• Снижение функциональности самого мембранного носителя для глюкозы.

К почечному диабету относится и другая форма (несахарный диабет) – солевой диабет. Связан он с нарушениями абсорбции натрия, что приводит к его выведению и развитию гипонатриемии, то есть, опять-таки к нарушению водно-солевого баланса.

Причины появления этого недуга изучены лучше:

• Инфекционные заболевания наподобие туберкулеза, гриппа.
• Патология гипоталамуса, приводящая к сбоям в синтезе антидиуретического гормона – вазопрессина. Может иметь врожденную или приобретенную природу.
• Повреждения головного мозга, так или иначе влияющие на функцию мочевыделения – травмы, опухоли, операции.
• Аутоиммунные недуги, при которых атакам подвергается кальциевая система.

На видео о причинах несахарного диабета:

Виды

Различают две основы формы заболевания: сахарный и солевой почечный диабет. Несмотря на то что недуги относятся к одному типу, различия между ними существенные.

Сахарный

Сахарный – гликозурия, то есть, недостаточная реабсорбция глюкозы, что приводит к ее выведению с мочой. На фоне сахарного диабета болезнь практически не идентифицируется, поскольку этот механизм – вывод глюкозы, является компенсирующим при повышенном содержании сахара в крови. Однако это нарушение, все же, приводит к более быстрому износу нефронов, поскольку они работают с чрезмерной нагрузкой.

Различают два подвида:

• тип А – связан с потерей анатомической массы проксимальных канальцев;
• тип B – нарушение транспорта сахара наблюдается только у части нефронов, в то время как другая часть работает с повышенной нагрузкой.

По отношению к механизму формирования болезни почечная глюкозурия разделяется на первичную и вторичную:

• первичная – связана с врожденной дисфункцией канальцевой системы;
• вторичная – следствие приобретенных патологий. К таковым относит нефроз, гломерулонефрит, болезнь Гирке и так далее.

Кроме того, рассматривают почечную и внепочечную глюкозурию:

• Почечная форма – связана с нарушением усвоения глюкозы именно на уровне почки, в канальцевой системе, и обусловленная расстройством транспорта глюкозы в клетках.
• Внепочечная формируется под влиянием внешних факторов. Отличается от почечной тем, что повышение уровня глюкозы в моче совпадает с увеличением сахара в крови.

Различают несколько подвидов, связанных с причиной нарушений:

• диабетическая – связана с сахарным диабетом, обычно, первого типа. Сахар в моче появляется даже при небольшом превышении показателей в плазме крови. Отсутствие глюкозы в моче является признаком крайне негативным, так как указывает на неспособность органа отфильтровать что-либо вообще;
• центральная – связана с повреждениями мозга. Вызывается энцефалитом, менингитом, инсультом, кровоизлияние при травме и так далее;
• панкреатическая – носит временный характер, провоцирует недуг нарушение в работе поджелудочной железы. После снятия воспаления глюкозурия исчезает;
• эндокринная – связана с избытком или нехваткой гормонов. Причиной может служить как первичное заболевание – феохромоцитома, акромегалия, так и употребление лекарственных препаратов – АКТГ, кортизола и прочее;
• гипертермическая – тоже временное состояние, вызванное лихорадкой, что приводит к обезвоживанию и гипокалиемии.

Рассматривают такие подвиды:

• алиментарная – является следствием приема пищи с чрезмерным количеством углеводов. Наблюдается спустя 30 минут после еды и исчезает через 4–5 часов. Может быть следствием приема глюкокортикоидов;
• эмоциональная – связана с сильными переживанием в результате травм, шока, кровопотери. Также связана с глюкокортикоидами, но только естественного происхождения: гормон вырабатывается при адаптации организма к стрессовому состоянию;
• глюкозурия при беременности – обычно формируется на третьем семестре и после родов исчезает. Если уровень сахара в моче невелик, никаких специальных мер не предпринимают. Если же уровень глюкозы повышается заметно и наблюдается систематически, необходимо лечение.

Солевой

Водно-солевой баланс в организме по большей части обеспечивается определенным соотношением ионов натрия и калия. Поддерживается равновесие за счет работы почек и гормональной системы. Например, при повышении концентрации натрия в крови выработка гормона в надпочечниках приостанавливается, а ионы натрия выводятся с мочой с тем, чтобы восстановить нормальное соотношение калия и натрия. При снижении концентрации натрия, альдостерон активно синтезируется.

Реабсорбция натрия происходит в почечных канальцах. Альдостерон влияет на минералокортикоидные рецепторы, которые, в свою очередь, стимулируют выработку транспорта натрия. Последний выводится через просвет канальца и удаляется с мочой.

Несахарный солевой почечный диабет появляется в том случае, когда чувствительность к альдостерону почечных канальцев снижается. Соответственно, орган не в состоянии адекватно отреагировать на концентрацию альдостерона. В результате натрий продолжает выводиться, его концентрация в моче заметно увеличивается – в 15–20 раз.

Столь сильное снижение ионов натрии приводит к значительной потере жидкости, нарушению водно-солевого баланса и является причиной тяжелых патологий. По этому признаку – обезвоживание организма, солевой диабет и объединяют с сахарным.

Различают врожденный и приобретенный диабет:

• врожденный – связан с патологиями в развитии канальцевой системы, обнаруживается в самом раннем возрасте;
• приобретенный – появляется вследствие инфекционных болезней – туберкулез, повреждения мозга – менингит, травма, сосудистых повреждений и так далее. Механизм может быть связан как с альдостероном, так и вазопрессином.

Если диабет связан с нарушениями в выработке антидиуретического гормона, то может формироваться по двум механизмам.

Соответственно, различают 2 вида недуга:

• центральный – связан с отсутствием антидиуретического гормона, который по каким-то причинам не вырабатывается в гипоталамусе. В этом случае вода не всасывается, поскольку почки не получают соответствующего сигнала;
• нефрогенный несахарный диабет – связан с потерей чувствительности рецепторов клеток почечных канальцев. Вазопрессин при этом синтезируется, но орган на него не реагирует.

Несахарный солевой диабет чаще обнаруживается у пациентов молодого возраста – до 30 лет. При отсутствии лечения болезнь быстро развивается.

У детей недуг проявляется остро, иногда в виде приступов. Обычные симптомы сопровождаются лихорадкой, судорогами.

Симптомы и признаки

Клиническая картина диабета зависит от тяжести, причины заболевания и его характера. Объединяет их обезвоживание и развивающаяся на этом фоне сильная жажда и чрезмерное выделение мочи.

Сахарный

Возможность почечных канальцев выводить те или иные вещества, как правило, ограничена. Так, для глюкозы нормой является содержание в крови 8,9–10 ммоль/л. При соблюдении этой концентрации глюкоза реабсорбируется и возвращается в кровь.

При превышении этого уровня нагрузка на канальцы оказывается чрезмерной, и избыток глюкозы выводится. Величина, при которой глюкоза перестает полностью усваиваться, носит название «почечного порога». У разных людей значение критической концентрации отличается, но в указанный диапазон, обычно, вписывается.
У беременных женщин порог на третьем семестре снижается, что в большинстве случаев и обуславливает появление сахара в моче.

У ребенка «почечный порог» составляет 10,45–12, 65 ммоль/л.

• Физиологической нормой для концентрации глюкозы в моче является величина в 1,7 ммоль/л. При превышении уровня в более чем 2,8 ммоль/л, можно уверенно говорить о заболевании.

При легкой форме симптомы отсутствуют. У детей младшего возраста может наблюдаться некоторая потеря веса, вернее, недобор массы, сниженный аппетит.

Клинические признаки появляются лишь при сильном обезвоживании и значительной потере глюкозы:

• слабость и головокружение;
• чувство голода, причем часто сочетается с отсутствием аппетита – есть хочется, но «кусок в горло не лезет»;
• ухудшение памяти, снижение умственных способностей, связанное с голоданием мозга;
• полиурия – 3–4 литра в сутки.

Эти признаки совпадают с симптомами гипогликемии, что затрудняет диагностику.

• Более явно на болезнь указывает чрезмерное и частое мочеиспускание – полиурия, проявляющаяся при тяжелой форме и выраженной дисфункции почек.

Солевой

Нарушение водно-солевого баланса имеет слишком большое значение для нормальной жизнедеятельности, поэтому его изменение сказывается на самочувствии очень быстро.

Основные признаки таковы:

• полиурия – причем в значительной степени, 5–20 литров;
• постоянная жажда, поскольку организм пытается восстановить ресурс;
• возможно недержание мочи, особенно ночное. Под действием такой нагрузки мочевой пузырь увеличивается и работает с трудом;
• снижение веса – особенно сильно этот признак проявляется у детей;
• сухость кожи, нарушение в слюноотделении;
• лихорадочное состояние;
• тошнота до рвоты, голодные атаки на фоне отсутствия аппетита, запоры.

Симптомы развиваются постепенно, но при отсутствии лечения прогрессируют довольно быстро. Кроме того, такая нагрузка быстро сказывается на деятельности сердца, что приводит к повышению артериального давления.
У детей младшего возраста симптомы проявляются намного острее:

• Отличительным признаком болезни является очень высокое содержание натрия в моче – в 15–20 раз выше нормы. Для его определения проводят биохимическое исследование крови, чтобы исключить острую почечную недостаточность.
• Также характерным симптомом почечного несахарного диабета при центральной его форме является низкий уровень антидиуретического гормона – вазопрессина. Гормон накапливается в задней доле гипофиза и выводится по мере надобности. При повреждениях мозга, аутоиммунных заболеваниях или дисфункции гипоталамуса, вазопрессин не синтезируется в требуемом количестве. В результате механизм обратного всасывания воды разрушается, что приводит к полиурии.

Проверяют уровень выработки вазопрессина с помощью теста на сухоядение.

Диагностика

Важно провести дифференциальное обследование, чтобы установить правильный диагноз. Даже при полном совпадении симптомов недуги могут иметь разную природу и причину.

Для этого назначают целый ряд разнообразных анализов:

• В первую очередь, определяется плотность и осмолярность мочи – это обычный общий анализ.
• Биохимический анализ крови и анализ мочи позволяет установить уровень калия, натрия и других элементов и их соотношение в плазме и моче.
• При подозрении на глюкозурию проводится анализ крови и мочи на сахар. Но если тест на толерантность к глюкозе показывает результат относительно объективный, то уровень сахара в моче приходится замерять несколько раз. Стрессы, физическая нагрузка, состав недавнего обеда – все это влияет на выведение глюкозы. На основе единственного анализа мочи на глюкозу ставить диагноз нельзя.
• При подозрении на солевую форму диабета на фоне отсутствия антидиуретического гормона проводят тест на сухоядение. Пациент под наблюдением врача 8–24 часа не употребляет воду. Каждый час моча забирается на анализ: определяется плотность осмотическое давление и уровень натрия в урине. Пациент постоянно взвешивается. Тест завершается через положенное время или в том случае, если пациент потерял более 5% веса, уровень натрия в моче достиг 3 ммоль/л и более, а плотность и осмолярность остаются на низком уровне.

Такой результат теста подтверждает солевой почечный диабет центрального типа, то есть, на фоне отсутствия вазопрессина.

Если итоги другие, то дальнейшая дифдиагностика проводится с учетом возможности нервной или психической полидипсии:

• Второй тест, позволяющий отделить солевой диабет – обследование с использованием минирина. Выполняется проба по Зимницкому до употребления препарата и после. Если препарат оказывается эффективным, то есть, плотность мочи повышается, а ее объем после приема уменьшается, то можно смело диагностировать гипоталамический диабет.
• Биохимическое исследование крови в этом случае имеет решающее значение: по уровню вазопрессина в крови разделяют диабет центрального и нефрогенного типа. В первом случае уровень вазопрессина понижен, во втором – завышен.

Могут назначать и другие обследования:

• МРТ – для исключения опухолей в головном мозге, оказывающих давление на гипоталамус;
• биопсия почечной паренхимы – при солевом диабете морфологические изменения в отличие от ОПН отсутствуют.

На видео о лечении несахарного даибета:

Лечение

Механизм формирования сахарного и солевого диабета сильно отличается. Лечение, по сути, не имеет ничего общего.

При глюкозурии

Сахарный почечный диабет практически никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Зачастую курс терапии сводится к лечению основного первичного заболевания – эндокринных нарушений, панкреатита и так далее.

В легкой форме глюкозурия никакого лечения не требует, однако за уровнем глюкозы в моче нужно наблюдать.

При тяжелой форме прибегают к медикаментозному лечению. Цель его – снизить уровень глюкозы до нормы.

Для этого применяются:

• ингибиторы АПФ, уменьшающиеся АД – хинаприл, каптоприл;
• блокираторы рецепторов ангиотензина-2 – валсартан, кондесартан. Их назначают, если ингибиторы АПФ по каким-то причинам противопоказаны;
• сулодексид – препарат, восстанавливающий нормальный уровень проницаемости базальной мембраны.

Глюкозурия требует определенной диеты, часто рекомендуемой для больных диабетом, но не в столь жесткой форме.

Солевого диабета

Терапевтический курс при солевом диабете направлен на восстановление водно-солевого баланса. По сути, на восстановление уровня натрия в крови. Для этого вводится раствор натрия с тем, чтобы добиться требуемой концентрации.

Остальные составляющие лечения зависят от диагноза:

• При лечении диабета центрального типа применяют препараты, являющиеся искусственным аналогом вазопрессина: десмопрессин, минирин, адиуретин.
• При нефрогенном типе диабета десмопрессин неэффективен. Для исцеления назначают ингибиторы простагландинов: ибупрофен, аспирин, индометацин. Основой курса являются тиазидные диуретики.

Диета в основном сводится к ограничению или даже исключению соли. На время лечения и восстановления основу рациона должен составлять фрукты, овощи и молочные продукты. Питьевой режим не ограничивается.

Лечение детей мало чем отличается. Основой служит заместительная терапия аналогами антидиуретического гормона. Как правило, это десмопрессин.

Доза и режим применения определяется врачом на основе состояния больного. Общих рекомендаций здесь нет.
На видео о лечении сахарного диабета:

Прогнозы и осложнения

Прогноз для больных почечным диабетом благоприятный, даже при позднем обращении к врачу. Глюкозурия в принципе не является опасным для жизни недугом, хотя может усиливать развитие сахарного диабета.

Солевой почечный диабет также достаточно легко излечивается при устранении основного заболевания.

При лечении детей важно вовремя определить болезнь, поскольку тяжелые ее формы приводят к отставанию в развитии. Прогнозы тем не менее благоприятные. Однако при постановке такого диагноза дети должны находиться под диспансерным наблюдением: 1 раз в 3 месяца контролируется сухость кожи, степень жажды, оценивается диурез, контролируется физическое и умственное развитие. Обязательно посещение невропатолога и окулиста.

Почечный диабет – недуг, хорошо поддающийся лечению и не требующий кардинального пересмотра образа жизни. Однако рекомендации врача и диетолога тем не менее выполнять необходимо.