Мальабсорбция: клиника синдрома, диагностика и методы лечения

Мальабсорбцией называют целый комплекс хронических нарушений, сопровождающих процессы всасывания, переваривания и транспорта питательных веществ, происходящие в разных отделах тонкого кишечника.

В медицинских источниках заболевание имеет целый ряд синонимичных названий:

• синдром мальабсорбции;
• синдром нарушенного кишечного всасывания;
• синдром хронической диареи.

Обусловленный расстройством транспортной и пищеварительной функций тонкой кишки и имеющий большой набор клинических проявлений, синдром мальабсорбции, может стать виновником патологического нарушения обмена веществ.

Мальабсорбция нередко имеет врожденный характер. Диагностируемая в каждом десятом случае, она заявляет о себе либо сразу после рождения ребенка, либо на протяжении первого десятилетия его жизни.

Патология приобретенного характера, прогрессирующая на фоне заболеваний поджелудочной железы, печени, кишечника и желудка, может наблюдаться у пациентов любого возраста и пола.

Мальабсорбцию, характеризующуюся нарушением усвоения практически любых питательных веществ, называют тотальной. Если же патология затрагивает усвоение лишь определенных компонентов, речь идет об изолированной (или парциальной мальабсорбции).

Причины заболевания

Виновницей развития первичной мальабсорбции может стать генетически обусловленная энзимопатия (патология, вызванная недостатком, полным отсутствием или частичным повреждением структуры ферментов, отвечающих за ход пищеварительных процессов), способная привести к:

• непереносимости фруктозы;
• нарушению абсорбции некоторых аминокислот;
• глюкозо-галактозной непереносимости;
• нарушению всасывания фолиевой кислоты или витамина B12.

Возникновение вторичной мальабсорбции, встречающейся гораздо чаще, нежели первичная, может произойти у пациентов, страдающих:

• Глистными инвазиями.
• Атрофическим гастритом – серьезным воспалительным процессом, приводящим к повреждению слизистых оболочек желудка.
• Панкреатитом – воспалением поджелудочной железы.
• Вегетативной нейропатией – заболеванием нервной системы, характеризующимся полной утратой контроля над функционированием системы пищеварения.
• Заболеваниями, приводящими к повреждению кишечных стенок (например, лимфомой, болезнью Крона, радиационным энтеритом).
• Глютеновой энтеропатией (целиакией) – нарушением пищеварения, спровоцированным повреждением тонкокишечных ворсинок целым рядом пищевых продуктов, содержащих клейковину (глютен) и родственные ей белки, содержащиеся в злаковых культурах: овсе, пшенице, ячмене и ржи.
• Гипертиреоидизмом – клиническим состоянием, характеризующимся повышенной гормональной активностью щитовидной железы, секретирующей избыточное количество тиреоидных гормонов (трийодтиронина и тироксина).
• Синдромом повышенного бактериального роста.
• Болезнью Уиппла – редким хроническим инфекционным заболеванием, в первую очередь поражающим слизистые оболочки тонкого кишечника.
• Инфекционными энтеритами – воспалительными болезнями тонкого кишечника, вызванными вирусами или бактериями.
• Колитами – воспалительными заболеваниями слизистых оболочек толстого кишечника.
• Синдромом Золлингера-Эллисона – опухолью, поражающей островковый аппарат поджелудочной железы, активно секретирующей гастрин – гормон, заставляющий желудок вырабатывать избыточное количество соляной кислоты.
• Заболеваниями, характеризующимися нарушенной циркуляцией крови: сердечной недостаточностью, портальной гипертензией (повышенным артериальным давлением в воротной вене), всевозможными нарушениями кровообращения в кишечнике.
• Дефицитом желчных солей – недугом, возникающим в результате застоя желчи в желчном пузыре и его протоках.
• Полным отсутствием альфа-глюкозидазы, энтерокиназы, бета-галактозидазы и отдельных панкреатических ферментов.
• От последствий продолжительного приема медикаментозных препаратов противовоспалительного и антибактериального действия.

В некоторых случаях спровоцировать возникновение синдрома нарушенного кишечного всасывания может:

• прогрессирующее истощение (у пациентов, страдающих булимией или анорексией);
• дисбактериоз;
• анемия (малокровие) – клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов в крови;
• гиповитаминоз – острый дефицит витаминов в организме;
• повышенная моторная функция кишечника;
• остеопороз – клиническое состояние, сопровождаемое значительным снижением плотности костей.

Классификация

В зависимости от происхождения синдром мальабсорбции может быть:

1. Первичным, возникающим без очевидных причин.
2. Наследственно обусловленным, наблюдающимся у пациентов, страдающих целым рядом врожденных недугов ферментной системы (например, болезнью Хартнупа и синдромом Швахмана-Даймонда) и заболеваний, характеризующихся нарушенным транспортом питательных веществ в структурах слизистых оболочек кишечника.
3. Приобретенным (вторичным), развивающимся на фоне многих болезней внутренних органов. Вторичная мальабсорбция может быть:

• эндокринной, наблюдаемой у пациентов с сахарным диабетом;
• гастрогенной, развивающейся после выполнения гастрэктомии и у больных, страдающих гастритами или раком желудка;
• ятрогенной, возникающей в результате продолжительного применения антибиотических, цитостатических и слабительных лекарственных средств, а также после сеансов лучевой терапии;
• послеоперационной, развивающейся после резекции тонкого кишечника;
• панкреатогенной, спровоцированной болезнями поджелудочной железы (опухолью островкового аппарата, панкреатитом);
• обусловлена целым рядом сосудистых, инфекционных и паразитарных кишечных заболеваний.

Существует еще один вид классификации, согласно которому случаи мальабсорбции классифицируют в зависимости от степени тяжести их клинического течения:

• К легкой (первой степени) относят состояния, характеризующиеся незначительными признаками гиповитаминоза, некоторым снижением работоспособности, общей слабостью и снижением массы тела, не превышающим десяти килограммов.
• К средней (второй) степени относят случаи, при которых в организме продолжающего худеть (потери массы тела составляют более десяти килограммов) больного значительно снижается уровень половых гормонов, нарушается водно-электролитный обмен, развивается анемия и выраженный дефицит витаминов и микроэлементов (полигиповитаминоз).
• К тяжелой (третьей) степени относят состояния, сопровождаемые тяжелой электролитной и поливитаминной недостаточностью, выраженной анемией, остеопорозом, судорогами, отеками, серьезными эндокринными нарушениями и существенным дефицитом массы тела. Для детей с тяжелой степенью мальабсорбции наблюдается существенная задержка психомоторного и физического развития.

Симптомы

Клиническая картина синдрома мальабсорбции настолько ярка, что опытный специалист может вынести предварительное диагностическое заключение только на основании данных, полученных в ходе опроса и осмотра больного, впервые пришедшего на прием.

Характерные клинические проявления мальабсорбции представлены наличием:

• Диареи – частого (до пятнадцати раз в сутки) зловонного жидкого стула, имеющего кашицеобразную (иногда водянистую) консистенцию. Количество каловых масс при мальабсорбции чаще всего увеличено. Если суточный объем испражнений колеблется в пределах 300-2500 г, врачи говорят о наличии полифекалии.
• Жирного обесцвеченного стула – стеатореи. Став маслянистыми, каловые массы приобретают хорошо заметный блестящий налет и плохо смываются со стенок унитаза.
• Сильных болей в животе, локализующихся, как правило, в верхней его части и иррадиирующих в область поясницы. Возникающие сразу после еды и неизменно сопровождаемые громким урчанием, они не проходят даже после приема спазмолитиков и обезболивающих лекарственных средств. У пациентов с хроническим панкреатитом боли носят опоясывающий, а у больных с низким уровнем лактазы – схваткообразный характер.
• Тенденции к значительному (доходящему до степени крайнего истощения – кахексии) снижению массы тела. Несмотря на малоподвижный образ жизни и полноценное питание, больной худеет, не прилагая к этому ни малейших усилий.
• Постоянной сильной жажды и выраженной мышечной слабости. Виновницей этих симптомов является длительная диарея, приводящая к сильному обезвоживанию организма.
• Значительного изменения внешнего облика. Кожа больного, став сухой и тусклой, покрывается множеством пигментных пятен и полиморфных высыпаний, приобретает сероватую окраску, а ногтевые пластины мутнеют и становятся ломкими и расслаивающимися. У пациента наблюдается активное выпадение волос.
• Повышенной утомляемости. Работоспособность больного значительно снижена; в течение дня он ощущает постоянную слабость и сонливость, а ночью жалуется на бессонницу.
• Железодефицитной анемии – гематологического синдрома, характеризующегося нарушением выработки гемоглобина, обусловленным острым дефицитом железа и проявляющегося сидеропенией (сниженным содержанием железа в кровяной сыворотке) и анемией.
• Непереносимости молока и продуктов, приготовленных из него, возникающей даже у людей, без проблем употреблявших эти продукты до наступления болезни. После развития мальабсорбции употребление молока провоцирует у пациента возникновение сильных схваткообразных болей в животе и повышенного газообразования.

Отдельного разговора заслуживает симптом выраженного дефицита витаминов и микроэлементов, обусловленный недостаточным их поступлением в организм больного человека.

В ходе многолетних наблюдений за больными, страдающими синдромом мальабсорбции, было установлено, что:

• Нехватка витамина В, сочетающаяся с дефицитом кальция, провоцирует повышенную хрупкость костей, вплоть до возникновения остеомаляции – тяжелого состояния, сопровождающегося размягчением и деформацией костей.
• Недостаток витаминов B1 и E является виновником развития всевозможных парестезий (расстройств чувствительности, сопровождаемых ощущением ползающих «мурашек», онемения и покалывания) и нейропатий (невоспалительных поражений нервов).
• У пациентов с гиповитаминозом A наблюдается расстройство сумеречного зрения – так называемая «куриная слепота».
• При недостаточности витамина B12 у пациентов с синдромом короткой кишки или болезнью Крона происходит возникновение мегалобластной анемии (в просторечье именуемой злокачественным малокровием) – патологии кроветворения, состоящей в нарушении выработки РНК и ДНК. Это состояние очень часто сопровождается развитием глоссита – воспаления языка.
• Гиповитаминоз K проявляется возникновением подкожных кровоизлияний и красных точек – петехий – на поверхности кожных покровов.
• Недостаток меди и цинка провоцирует возникновение кожной сыпи.
• У больных с нарушением электролитного обмена наблюдается возникновение мышечных болей и судорог. Сочетание гипокалиемии (дефицита калия) и гипокальциемии (дефицита кальция) приводит к возникновению спазмофилии – болезни, сопровождающейся повышенной нервной возбудимостью, на которую указывают судорожные подергивания гортани и конечностей. Характерными признаками этого заболевания являются спазмофилические симптомы Труссо и Хвостека.
• У больных, страдающих острой нехваткой калия, наблюдается ярко выраженный симптом «мышечного валика». Суть этого явления состоит в том, что после удара неврологического молоточка по какой-либо мышце на этом месте образуется и в течение некоторого (у самых тяжелых пациентов – до одной минуты) времени сохраняется валик или ямочка, окруженная валиком.
• Самые тяжелые случаи нарушений электролитного обмена и понижения уровня белка в крови сопровождаются образованием обширных периферических отеков и возникновением брюшной водянки (асцита) – вторичного состояния, характеризующегося скоплением перитонеальной жидкости в брюшной полости.

У больных, страдающих вторичной мальабсорбцией, наблюдается также клиническая симптоматика, типичная для болезни, спровоцировавшей ее развитие.

Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Глюкозо-галактозная (или моносахаридная) мальабсорбция (ГГМ) является редким генетическим заболеванием, способным передаваться исключительно по наследству и потому относимым к особому виду рассматриваемой нами патологии.

Моносахаридная мальабсорбция бывает и врожденной (проявляющейся с самых первых кормлений младенца), и приобретенной (в результате всевозможных нарушений работы пищеварительных органов).

Нарушая процесс тканевого дыхания, глюкозо-галактозная мальабсорбция провоцирует задержку психического и умственного развития новорожденного ребенка. Это происходит из-за снижения уровня глюкозы в крови малыша, обусловленного неспособностью эритроцитов транспортировать кислород.

Закономерным следствием этого процесса является энергетическое голодание клеток нервной системы и постепенное накопление метаболитов галактозы в организме ребенка (в клетках его мозга, сердечной мышцы, хрусталика, печени, почек), нарушающих функционирование этих органов.

Накопление метаболитов галактозы в печени может привести к развитию цирроза. Их высокая концентрация в тканях почек и кишечника не дает аминокислотам попадать в кровоток.

Хроническое раздражение слизистых оболочек тонкого кишечника метаболитами моносахаридов приводит к повышению в нем уровня жидкости, существенно затрудняющему процесс усвоения питательных веществ. Этот механизм является причиной возникновения диареи – самого характерного проявления глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Клиническая симптоматика ГГМ заявляет о себе сразу же после употребления любых продуктов, содержащих полисахариды (представленные, например, декстрин-мальтозой или крахмалом), моносахариды (исключением является фруктоза) или дисахариды (мальтозу, сахарозу и лактозу), поэтому человеку, страдающему данной патологией, придется навсегда исключить их из своего рациона.

На сегодняшний момент глюкозо-галактозная мальабсорбция считается неизлечимым заболеванием.

Осложнения

Основные осложнения синдрома нарушенного кишечного всасывания обусловлены острым дефицитом питательных веществ, попадающих в кровоток.

Таким образом, мальабсорбция может привести к развитию:

• Дистрофии.
• Железодефицитной (гипохромной или микроцитарной) анемии – синдрома, спровоцированного острым недостатком железа, требующегося для выработки гемоглобина. Клиническая картина гипохромной анемии характеризуется наличием общей слабости, сонливости, обморочных состояний, частых головокружений, значительным снижением физической выносливости и умственной работоспособности. Кожные покровы больного человека отличаются неестественной бледностью. Пациент жалуется на шум в ушах, сильное сердцебиение и одышку, возникающую даже при незначительных физических нагрузках.
• Мегалобластной (В12-фолиеводефицитной) анемии. Причиной этого заболевания является нарушение синтеза ДНК и РНК, искажающее нормальный ход созревания эритроцитов. В результате данных патологий в костном мозге больного оказывается чрезмерное количество мегалобластов – крупных ядросодержащих клеток, являющихся предшественниками эритроцитов. Клинические проявления мегалобластной анемии имеют много общего с симптоматикой железодефицитной анемии. Характерной реакцией организма на недостаток витамина B12 является развитие фуникулярного миелоза – тяжелого поражения спинного мозга, проявляющегося появлением неустойчивой шаткой походки, вялости нижних конечностей, ощущением их онемения, развитием парезов и – в самых тяжелых случаях – параличей.
• Нарушений репродуктивной функции человеческого организма (фертильности), в результате которых люди, страдающие синдромом мальабсорбции, не могут производить жизнеспособное потомство. У мужчин может развиться импотенция, у женщин наблюдается значительное нарушение гормонального фона, влекущее прекращение менструации и невозможность зачатия, вынашивания и рождения ребенка. Для многих женщин с синдромом мальабсорбции характерно полное отсутствие полового влечения.
• Нейровегетативных расстройств.
• Полиорганных патологий, обусловленных наличием полигиповитаминоза и острым дефицитом жизненно важных микроэлементов.

Диагностика

Ведущее значение при диагностике мальабсорбции имеют лабораторные исследования каловых масс, крови и мочи:

• Общий анализ крови укажет на наличие признаков железодефицитной и мегалобластной анемии и гиповитаминоз K, влияющий на удлинение протромбинового времени – лабораторного показателя, помогающего оценить скорость свертывания крови.
• При оценке результатов биохимического исследования крови врач обращает внимание на уровень альбуминов, содержание витаминов, кальция и щелочной фосфатазы.
• Расширенное исследование каловых масс – копрограмма – обязательно укажет на наличие в них крахмала и мышечных волокон. Недостаток некоторых ферментов может повлиять на показатель кислотности (pH) каловых масс.
• Если у специалиста появились подозрения на то, что в организме больного нарушен процесс усвоения жирных кислот, он может потребовать выполнения теста на стеаторею. Перед сбором каловых масс пациент проходит специальную подготовку, предписывающую ему в течение нескольких дней употреблять не менее ста граммов жира. После сбора суточного кала лаборант определяет, сколько жира в нем содержится. Нормальным считается показатель, не превышающий семи граммов. Если это значение превышено, есть все основания предполагать наличие мальабсорбции. При получении результата, превышающего четырнадцать граммов, гастроэнтеролог делает вывод о неправильном функционировании поджелудочной железы. Выведение с каловыми массами половины (и даже более) жиров, поступивших в организм пациента вместе с пищей, свидетельствует о наличии целиакии или тяжелой (третьей) степени мальабсорбции.
• Характер нарушения абсорбции в тонкой кишке определяют при помощи теста Шиллинга или D-ксилозного теста.
• Иногда возникает необходимость в выполнении бактериологического исследования каловых масс.

Инструментальные диагностические процедуры в выявлении мальабсорбции носят вспомогательный характер:

• С помощью обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить первые проявления болезней тонкой кишки. Рентгенограмма укажет на наличие стриктур, дивертикулов, межкишечных анастомозов, горизонтальных уровней газа или жидкости в слепых петлях тонкого кишечника, изъязвлений слизистых оболочек и кишечных стенок.
• Процедуры ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографии, визуализирующие внутренние органы, помогают выявить множество сопутствующих патологий, способных спровоцировать возникновение мальабсорбции.
• Эндоскопия тонкой кишки дает возможность взять образцы тканей для выполнения ряда лабораторных анализов (гистологии) и аспирировать содержимое тонкого кишечника с целью проведения его бактериологического исследования, способного выявить наличие патогенной микрофлоры и степень обсеменения тонкой кишки всевозможными микроорганизмами.

Лечение синдрома у взрослых и детей

При выявлении мальабсорбции пациенту назначается специальная диета (так называемый «стол №5»):

• Питание больного должно быть частым (принимать пищу следует через каждые два часа) и дробным.
• Объем пищи, съедаемой за один раз, не должен превышать 250 граммов.
• Для восполнения запаса витаминов пациент должен употреблять продукты, содержащие большое количество фолиевой кислоты и витаминов группы C и B.
• Пациент должен полностью отказаться от употребления сала, мяса и рыбы жирных сортов, сдобной выпечки, майонезов, острых соусов и приправ. Из его рациона необходимо удалить полуфабрикаты, консервы, соленья, черный кофе, щавель и шпинат.
• Чрезвычайно полезными продуктами являются: рассыпчатые каши, мясо постных сортов (курятина, телятина, крольчатина), немного подсушенный пшеничный хлеб, сладкие ягоды и свежие фрукты, обезжиренный творог, фруктово-ягодные кисели и компоты.

Оценив тяжесть состояния больного и выраженность клинической симптоматики, врач может назначить:

• Парентеральное (с помощью инъекций) введение микроэлементов, витаминов, белковых и электролитных смесей.
• Для ликвидации дисбактериоза (состояния, характеризующегося сокращением количества полезных лакто- и бифидобактерий и возрастанием количества патогенных микроорганизмов) применяют пробиотики – препараты, приготовленные из особым образом высушенных бактерий. Попав в кишечник человека, они оживают и, приступив к размножению, постепенно восстанавливают его нормальную микрофлору.
• Антибиотики.
• Ферментативные препараты.
• Лекарства, способствующие разжижению и выводу желчи.
• Обезболивающие препараты (при наличии сильных болей).
• Регуляторы кишечной моторики.
• Иммуномодуляторы.

При наличии основной болезни, требующей хирургического лечения, пациенту выполняют операцию. Чаще всего оперативного вмешательства требуют:

• тяжелые осложнения воспалительных кишечных заболеваний;
• аганглиоз (болезнь Гиршпрунга) – патология, возникающая вследствие врожденного порока развития нервных сплетений, отвечающих за иннервацию толстой кишки;
• болезнь Крона.

Профилактика

Профилактика синдрома мальабсорбции состоит в предотвращении недугов, способных спровоцировать его возникновение. К этой категории относятся:

• воспалительные заболевания кишечника, печени, поджелудочной железы;
• расстройства эндокринной системы;
• болезни органов желудочно-кишечного тракта.

При наличии врожденных патологий ферментативной системы лучшей профилактикой мальабсорбции является своевременное обнаружение недостатка того или иного фермента и его адекватная лекарственная коррекция.

Для предотвращения гиповитаминоза необходимо сезонное употребление витаминно-минеральных комплексов.

Важным профилактическим значением обладает правильная организация питания, предписывающая:

• недопустимость переедания;
• прием небольших порций пищи в строго отведенные часы;
• строгое ограничение острой, соленой и слишком жирной пищи.