Специфика и разновидности уретеролитотомии, операции по удалению камней из мочеточника

Мочекаменная болезнь доставляет больному множество проблем, вызывая массу дискомфортных ощущений, болевые приступы и пр. Когда конкремент блокирует просвет мочеточника, то требуется срочное хирургическое вмешательство или уретеролитотомия.

Уретеролитотомия — что это за операция?

Эта операция является инвазивным оперативным вмешательством, которое применяется в урологической практике для удаления мочевых камней из мочеточникового просвета. Показанием для оперативного вмешательства является мочекаменная патология, которая осложнилась обструкционными изменениями в мочевыводящих путях, при этом консервативные методы лечения применить нет возможности.

Применяется два способа уретеролитотомии – эндоскопический (ретроперитонеоскопический или лапароскопический) и открытый (трансвезикальный, лапаротомический, трансвагинальный). В зависимости от расположения закупоренного конкрементом мочеточника выделяют правостороннюю и левостороннюю форму операции.

Показания

Сегодня хирурги стараются не использовать на практике такую методику, как открытая уретеролитотомия. Это связано с активным развитием щадящих, малоинвазивных способов удаления камней из мочевыводящих путей.

Открытая операция применяется, когда имеются конкретные показания:

• Невозможность проведения трансуретрального изъятия конкрементов, что обычно имеет место при плотных крупных или вколоченных камнях, при неинвазивном удалении которых может произойти ятрогенное повреждение путей мочевыведения.
• Обтурация мочеточника при остром пиелонефрите. Происходит мочезастой, усугубляющий почечные поражения, а при эндоскопическом вмешательстве инфекция активно распространяется на нижние мочевыделительные отделы.
• Резкое затруднение или прекращение мочеоттока, приводящее к расширению чашечек и лоханок почечной системы, вызывает повреждение органа и гидронефроз. Подобные состояния требуют неотложной хирургической операции.
• Отсутствие эффективности от других методик извлечения конкрементов из мочеточников.

В остальных случаях мочекаменной патологии предпочтение отдается менее инвазивным лапароскопическим методикам.

Подготовка

Перед проведением хирургического удаления конкрементов из мочеточника пациентам обязательно назначается подготовка в виде лабораторных и аппаратных исследований. Начинается все с урологической консультации, в ходе которой специалист изучит анамнестические данные, составит полную картину патологии и назначит необходимые диагностические процедуры.

• Уролог направляет пациента на ультразвуковую диагностику, с помощью которой подтверждается диагноз, оценивается структура и параметры конкремента. Дополнительно может быть проведена ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и почек.
• Проводятся лабораторные исследования крови, мочи, а также биохимические анализы.
• Показано проведение коагулограммы, исследования крови на сифилис, гепатит, ВИЧ.
• Для уточнения степени обтурации конкрементом мочевыводящих каналов проводятся рентгенологические исследования вроде ретроградной уретеропиелографии или урографии.
• Иногда вместо рентгенографических исследований проводится реносцинтиграфия, имеющая аналогичные задачи.

Дополнительно проводится ЭКГ, а также обзорная рентгенограмма грудной клетки. Накануне операции больного консультирует анестезиолог, которому надо рассказать о наличии аллергии на какие-либо препараты, если таковая имеется. Также врачу необходимо сообщить, если вы принимаете какие-нибудь медикаменты, чтобы избежать ненужных осложнений в процессе оперативного вмешательства.

Перед вмешательством пациенту сбривают волосы с паховой области и лобка, проводится подготовка к установке катетера в мочевой пузырь. Для предотвращения осложнений вроде инфекции пациентам назначают антимикробные средства с широким спектром действия. Также проводится очистка кишечника. Кушать перед вмешательством тоже нельзя

Техника проведения

Уретеролитотомия проводится под наркозом общего типа, при котором в течение всей операции пациент пребывает в состоянии сна. Проводится вмешательство открытым, ретроперитонеоскопическим или лапароскопическим путем. В зависимости от выбора доступа по-разному будет располагаться и пациент на операционном столе.

Если камень локализуется в верхней трети, то больного кладут на здоровый бок, под таз подкладывают специальный валик, а конечность с больной стороны сгибают в тазобедренном суставе, а со здорового бока, наоборот, выпрямляют. При локализации конкремента в тазовой области мочеточника, то во время операции пациента укладывают на спину, подкладывая под таз с больного бока валик. Это необходимо для приподнимания тела примерно на 25 градусов.

Ход операции происходит в несколько этапов:

1. Сначала нужно получить к мочеточнику доступ. Если больной располагается на боку, то разрез проводят по технике Федорова, а при расположении на спине осуществляется внебрюшинный срединный доступ. При лапароскопическом вмешательстве все манипуляции проводятся через 3-4 прокола в брюшине, а при ретроперитонеоскопическом доступе проколы делают справа или слева живота.
2. Когда доступ будет получен, хирург выделяет мочеточник, отделяя его от окружающих тканей.
3. Выявляется точное местоположение застрявшего конкремента и в этом месте проводится надрез.
4. Конкремент аккуратно извлекается, главное, чтобы он не разрушился в процессе изъятия.
5. После удаления камня хирург зашивает отверстие на мочеточниковой стенке, проверяет отсутствие различных кровотечений, зашивает разрезы. В рану обязательно вставляют дренажную трубку.

Операция занимает не более 40-60 минут в зависимости от вида доступа и способа хирургического вмешательства.

Послеоперационный период

В стационаре пациент после операции пребывает в течение полутора-двух недель при открытой операции и в течение 2-3 суток, если вмешательство проводилось лапароскопическим путем. После операции ходить начинают на второй день, тогда же удаляется и уретральный катетер. Дренаж снимают, когда прекратится выделение жидкости из раны, а швы убирают примерно на 7-9 сутки после операции.

Если осложнения отсутствуют, то полное восстановление занимает 3 недели (лапароскопия) или полтора месяца (открытое вмешательство). В первую послеоперационную неделю пациенту проводится профилактическая антибиотикотерапия для предупреждения инфекции. Если пациента беспокоят боли, то показан прием анальгетиков и НПВС.

Самыми распространенными осложнениями вмешательства выступают стриктуры мочеточника, затеки урины или нарушения перистальтики мочеточникового канала, а также кровотечения, если операция проводилась открытым способом. Также возможны постоперационные инфекционные осложнения, при которых показан прием антибиотиков.

Противопоказания

Основные противопоказания для уретеролитотомии заключаются в инвазивности данной процедуры.

Для проведения открытого вмешательства стоит учесть такие противопоказания:

• Воспаления острой формы в мочевыделительной системе. В процессе проведения операции инфекция может проникнуть кровоток и вызвать неблагоприятные последствия;
• Противопоказания общехирургического характера вроде гемостазных нарушений или старческого возраста, сопутствующих патологий или беременности;
• Рубцов в области операции или ожирения 3 степени и более. Рубцовые спайки и жировые отложения препятствуют применению эндоскопического оборудования.
• Поздние сроки вынашивания ребенка или наличие инфекционных патологий и воспалительных процессов.
• Нарушения в системе кроветворения, повышающие риск возникновения сложного кровотечения в процессе проведения операции.

Что касается противопоказаний для уретеролитотомии лапароскопического типа, то из-за малой инвазивности процедуры противопоказания для нее менее жесткие.